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病例简介
患者，女,16岁。2005年11月29日摔倒后致伤。伤后左踝内翻畸形、疼痛严重、活动受限。伤后急诊拍片并行闭合整复。为进一步治疗由急诊收入院。
▲ 伤后踝关节正侧位X线片示距跟关节位表现
患者既往体健。入院后常规化验检查未见异常。拍摄左足正侧斜位片及左踝正位片，并行左后足双平面CT扫描。
▲ 急诊闭合整复后踝关节正侧位X线片示距骨后侧多个骨折块，位置偏内，距舟关节关系正常
▲ 足正位X线片示距骨头关节面骨折
A：后足横断面CT扫描示距骨后侧突骨折
B：后足冠状面CT扫描示距骨后内侧骨折，距跟关节对合丧失，跟骨轻微内翻
C：后足横断面CT扫描示距骨头劈裂骨折
依据临床表现、X线检查，诊断为距下关节脱位、距骨体骨折、距骨后侧突骨折、距骨头骨折(左)。
手术指征的选择
患者为年轻女性，距骨关节内骨折，累及距跟关节和距舟关节，关节面粉碎，移位及台阶较大，手术指征明确。
没有绝对手术禁忌证。
术前计划
距骨后侧突骨折，累及距跟关节面和距舟关节面，手术切口宜选择后内侧入路，同时暴露距骨后方和距舟关节。
术前CT示骨折粉碎，关节内碎块较多，术中重点在于恢复关节面，由于骨块较小，可能需要克氏针及细螺钉进行固定，术后需要石膏保护性制动。
于伤后13天手术。经后内侧入路切开复位内固定。
手术技巧
弧形切口的中心位于内踝和跟腱之间，向前弧形切开至距舟关节。
▲ 伤后13天患足肿胀情况及手术切口
手术界面位于内侧的胫后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动静脉、胫神经与外侧的拇长屈肌腱之间。
在显露骨折端之前需要仔细游离神经血管束。小切口切开关节暴露骨折。
使用1.5mm拉力螺钉及克氏针完成骨折块固定距骨后侧突。
在切口远端显露距舟关节面后，撬起压缩的距骨头节面，2枚1.5mm螺钉固定，所有内固定物均位于骨面或关节面以下，保证不影响踝关节、距跟关节和距舟关节活动。
A：术后踝关节正位X线片
B：术后踝关节侧位X线片示多枚1.5mm螺钉及克氏针固定距骨
A：术后足正位X线片示距骨头骨折螺钉固定情况，距骨关节面台阶消失
B：术后后足横断面CT扫描示克氏针螺钉固定情况
A：术后后足冠状面CT扫描示距跟关节内翻纠正
B：术后后足横断面CT扫描示距骨头关节面恢复
术后治疗及并发症
术后伤口愈合良好。术后6周开始部分负重。
2个月复查时踝关节活动良好，X线片显示距骨后侧骨折线消失。术后1年复查距跟关节内外翻角度同健侧，X线片示距下关节间隙良好，没有关节炎表现。
讨论与思考
距下关节脱位通常都伴有距舟关节脱位，从损伤机制上讲，通常意义上的距下关节内侧脱位都是以载距突为支点，首先出现距舟关节脱位，当跟骨也发生内移时，会造成距跟关节脱位。但该患者没有明显的距舟关节脱位表现，究其原因可能是因为距骨体后侧骨折后，后侧稳定性及关节连续性丧失，造成跟骨、舟骨及骰骨以距舟关节为轴的旋转(即整个足臼与距骨发生旋转) ，虽然距舟关节没有明显脱位，但侧位片可见距舟关节距骨侧关节面高度降低，说明有旋转半脱位。
距骨后侧突由内外侧结节组成，二者之间是拇长屈肌腱沟。后距跟韧带和后距腓韧带都附着在外侧结节上。内侧结节较小，是三角韧带后1/3在距骨的附着点，其下方是分歧距跟韧带内侧支的附着点。两个结节的下表面共同组成距下关节顶部的后侧部分。距骨后侧突的整体骨折相当少见。外侧突骨折又称为“滑雪者骨折”，常见损伤机制是踝关节背伸和足固定旋前位时的内翻。后侧突骨折有两种可能损伤机制：一是暴力过度跖屈和内翻造成距骨后侧受压于胫骨后缘和跟骨后关节面背侧缘之间；另一种损伤是在过度背伸和内翻运动时由后距腓韧带牵拉造成的后侧突外侧结节的撕脱骨折。而内侧结节骨折是由旋前-背伸暴力引起后三角韧带附着点撕脱而造成的。
该患者是后内侧结节、后外侧结节均有骨折，而且累及构成距跟关节面后侧部分的距骨体。同时还伴有距跟关节脱位、距舟关节旋转半脱位和距骨头骨折。所以，推断其损伤机制可能是：踝关节跖屈位时，受到内翻暴力合并后侧挤压暴力；首先是距骨体后侧及距骨后侧突在垂直挤压暴力下发生骨折，之后由于后侧稳定性的丧失，在内翻暴力的作用下，发生足臼与距骨之间的旋转半脱位，在半脱位的同时，距骨头内侧受到挤压力，造成关节面的劈裂骨折。
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