严重的骨质量不佳、骨折的类型难以获得稳定的内固定或者影响肱骨头血运的骨折患者可以采取肱骨近端假体置换术。今天就来全面了解一下肱骨近端骨折半肩关节置换术的手术技巧。
适应证
肱骨头四部分骨折(发生缺血性坏死的概率高撕裂）
发生肩关节骨折-脱位的老年患者，生活要求较低
肱骨头劈裂
骨折累及肱骨头关节面超过40%
肱骨头三部分骨折且骨的质量差
生活要求低的老年患者发生肱骨解剖颈骨折
禁忌证
活动性软组织感染
慢性骨关节炎
肩袖肌肉麻痹或者巨大型肩袖
骨折或者关节炎造成关节盂严重损伤，需要行全肩关节置换
患者不能参加术后康复计划(相对禁忌证)
病史/体格检查
评估患者昏迷或者头部外伤史非常重要。
全面的神经血管检查，重点检查肩袖肌。
必须牢记：腋神经、腋动脉非常容易受损。
损伤腋动脉会影响肢端的血液运输,必须当做急诊处理。
立即行血管造影评估血管情况，必要时采取血管重建手术。
继发性神经功能不全应该在4~6周时行肌电图检查，必须指出：神经功能的评估不影响骨折的治疗。
影像检查
患肩的创伤系列X线摄片包括：
真正的肩胛骨前后位，与身体的冠状面呈30°~40°。
穿肩胛骨侧位片或者肩胛骨Y形位片。
腋位片，肩关节外展20°~30°，X线球管置于腋窗，X线片盒置于肩上部。
▲ 图1：肩胛前后位
当X线片上骨折线位置、骨折移位、关节面显示不清楚时，CT就显得非常重要，下图是图1骨折的三维重建。
▲ 图2：三维重建
记录对侧肩影像资料非常重要,因为其有利于确定适当的长度对假体植入非常重要。
患者的年龄或者一般健康状况会影响骨质以及肱骨头的血运。在下列情况中,优先选择假体置换，其次考虑行内固定。
▲ 示意图
弓状动脉(旋肱前动脉外侧升支的延续)从结节间沟进入肱骨头，它的分支同时供应大小结节的血运。
旋肱后动脉供应肱骨头小部分血运。
整体目标是：能够充分暴露患肩。
将患肢抬高以离开手术床并适当固定。
通常采用改良沙滩椅位,手术台在患肩后部架空，这样可以充分暴露患肩后部。
患者半坐位躯干抬高约呈45°。
头部固定在中立位。
充分准备手术区域，从锁骨中线至腋窝以下。上臂自然下垂，允许手术中向各个方向运动。
▲ 手术技巧
要点与注意事项
消过毒的Mayo支架有助于上臂外展，降低三角肌张力。这样有利于从后面将缝线穿过大结节。
保证肩关节能进行全方位的活动，尤其是伸直位,使肱骨干前伸进入切口以便扩髓和填充骨水泥。
所有两部分，绝大多数三部分，一些四部分急性肱骨近端骨折行闭合复位或者切开复位内固定均取得了良好的效果。三角肌胸大肌间隙长切口用于半肩关节置换。
手术切口
切口起于锁骨下缘。
切口从喙突表面通过，止于肱骨干外侧缘。
可以根据需要将切口向锁骨延仲或者沿肱骨向远端延长。
▲ 手术图片及示意图
分离
首先在三角肌胸大肌间沟确认头静脉。
通常在头静脉的浅层有一层脂肪组织,这些脂肪组织有利于头静脉的定位。
通常将头静脉拉向外侧。
▲ 手术图片及示意图
弄清楚喙突和起自喙突的肌肉(联合腱)可以确定组织分离的内侧界限。
将宽牵开器置于联合腱与肌肉的深面用于保护内侧的神经血管。
可以使用Charnley（Hawkins-Bell）一样的自动牵开器。
将第二个宽牵开器置于三角肌下面，作为外侧的分离界限。
找到肱二头肌长头肌腱可以轻易明确盂肱关节，沿肱二头肌长头向近端追踪至关节盂的上表面。
部分外科医生为了减轻术后疼痛,喜欢在关节置换的过程中常规的切断肱二头肌腱。但是，这不是我们推荐的手术方式。
骨折显露
通常需要识別骨折周血肿并轻柔地清除这些血肿。
尽量保留大的骨折块，这些骨折块能够帮助确定假体的高度。
通常根据与肱二头肌腱长头的相对位置来确定骨折块的正确位置。
可以在肱二头肌间沟处分离肩袖间隙。通常骨折已经导致肩袖间隙的分开。
在冈上肌与肩胛下肌之间的肩袖间隙处，可以将肱二头肌间沟处的肩袖撕裂端向近侧牵拉，暴露肱骨头的骨折块。冈上肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节。
肱骨头常位于大、小结节之间,通常取出肱骨头用于测量假体头的尺寸。
在取出肱骨头之前需要评估软组织附着情况：强健的软组织附着表明肱骨头稳定，可能是内固定的指证而不需要关节置换。
肱骨头可以用于骨移植。
如果肱骨头向外侧方移位,有可能不损伤肩袖间隙、大结节、小结节而直接把肱骨头取出。
▲ 手术图片及示意图
需要标记并保护肱二头肌肌腱。
游离肱骨结节并用不可吸收线固定(例如#5 Ethibond缝线 or Mersilene编织带)。在合适的位置固定肱骨结节以及修复肱骨结节均需要适当游离肱骨结节。往往低估了活动的重要性，需要在适当的体位下进行固定与修复。
需要检测患者是否存在肩峰撞击或者是否有需要清除的肩峰下骨刺。
需要事先检查肩袖是否撕裂，若存在撕裂则标记撕裂处并在假体植入之后修复肩袖。
步骤1：准备肱骨干
术者需要仔细检查肱骨干的近端，确保不存在非移位骨折。
如果发现肱骨干骨折，在假体植入之前必须要稳定固定肱骨干。
通常，成功植入肱骨头假体以及肱骨干的固定，帮助产生整体结构的稳定。
通过后伸外旋，从切口中显露肱骨干近端。
由于典型的患者常常都存在严重的骨质疏松，在用骨锉准备髓腔时一定要动作轻柔。
为了用粗的不可吸收线将肱骨结节固定在肱骨干上，也可以在肱骨干近端钻孔。固定孔应该位于大、小结节处。
步骤2：假体植入一一肱骨头大小
可以通过对侧肩关节X线摄片或者使用完整取出的肱骨头测量的方法估计假体头的尺寸。
同其他部位关节置换一样，植入的假体头不能太大这一点非常重要,以免影响正常功能。
步骤3：假体植入一一假体高度
可以通过术前对侧肢体X线摄片，采用骨折模具定位技术确定假体高度。
一般来说，因为三角肌有效长度缩短，在肱骨干上植入肱骨头假体会导致肩关节功能不良。
术中观察肱二头肌长头、三角肌等软组织的张力也可以作为假体高度的参照。
在大部分患者中，需要将肱骨头抬高到肱骨干近端以上，为重新固定肱骨大小结节预留空间。
可以使用假体系统提供的软垫模拟肱骨头的抬高幅度。
软垫可以将假体抬高到合适的高度，允许复位肱骨结节、估计软组织张力。
最后，应该向下移动肱骨头，贴近关节盂。
肱骨头的上缘不能低于关节盂的中点。
一种新的方法：使用胸大肌主要止点(PMI)的上缘作为肱骨高度的参照物，肱骨头应该比PMI上缘高5~6cm。
步骤4：假体植入一一后倾角
将假体外侧缘对准肱二头肌间沟可以准确的测量后倾角。
需要注意：大部分肱二头肌间沟近端部分被骨折破坏，但是绝大部分肱二头肌间沟的远端部分可以识别。
另外，可以通过肱骨内植工具附带的参照轴确定合适的旋转方。
将假体头的试模对准关节盂，其插入柄使前臂保持中立位，肘关节屈曲90°，建议后倾度在20°和40°之间。
通过插入柄，将前臂维持理想的后倾30°角。
减小后倾角(比如20°)可以使肱骨大结节复位到假体上更容易，因为此时修复张力较小。
复位的假体在内旋、外旋40°~50°以内是稳定的。
步骤5：骨水泥固定假体
准确测量肱骨头的大小、高度、后倾角之后，选择合适的假体并固定。
▲ 示意图
大部分情况，肱骨干或近端没有足够的骨质固定假体，因此有必要行骨水泥固定。
在假体近端使用骨水泥而远端不使用骨水泥，不能让骨水泥流入到骨折线，从而影响骨折的愈合。
假体远端至骨折线的距离至少长于骨皮质直径的两倍。
在使用捆绑带接骨板及生物植骨的时候，需要考虑到延伸到骨干的骨折情况。
使用假体所产生的问题包括：假体放置位置过高、过度后倾，大结位置太低。
当骨水泥固化以后，在轴向和旋转方向稳定和保护肱骨干与假体，这一点非常重要。
步骤6：修复肱骨结节
越来越认识到重建肱骨结节的重要性，肱骨结节的重建是术后功能恢复的重要因素。
大部分现代化的关节假体模件可以改善软组织的张力，修复大小结节。
肱骨结节必须同时固定在假体边缘和肱骨干近端上。
利用肱骨结节上预置的非吸收线将骨折块拉向手术区。
▲ 示意图及手术图片
肱骨结节常在张力下固定,常常使用不锈钢丝或者#5 Ethibond线。或者#5 Mersilene带(用2-0的不可以吸收线缝合Mersilene以免松开)。
先使用3~4根粗的不可吸收线固定大结节
再使用2根粗的不可吸收线固定小结节。
▲ 手术图片
植骨可以促进肱骨结节、肱骨干愈合。
一旦肱骨结节固定，前臂应该固定在轻度屈曲外展位。
将大小结节固定好以后，将肱二头肌肌腱置入重建好的结节间沟中。
在肱二头肌肌腱上方缝合之前切开的肩袖间隙，修复撕裂的肩袖肌。在直视下轻柔的活动肩关节，观察肩关节的稳定性。
步骤7：关闭伤口
缝合原切口，修复胸大肌止点。
逐层关闭伤口，从三角肌胸大肌间隙到皮下组织，最后是皮肤。
如果要放置皮下引流管，应该放置在三角肌外侧以免损伤腋神经。引流管放置时间不要超过48小时，以避免增加感染的机会。
术后护理
肩关节活动对取得良好的功能至关重要。
术后复查影像学资料，确认肱骨结节位置正常。出院前复查影像学资料，可以确认肱骨结节移位不是发生在医院内被动活动度锻炼期间。
肩关节康复锻炼的关键要素
在肩关节的稳定性没有完全获得之前，只进行被动活动度锻炼。
术后6周，影像学和临床检查表明肱骨结节愈合后可以进行辅助的力量训练。
最后，通过持续的伸屈运动和力量训练来增强患者的功能改善预后。
并发症
最常见的术后并发症包括：结节移位、假体松动、关节僵硬、感染。
结节移位：结节移位主要出现在骨质疏松的老年患者，大结节比小结节更容易出现移位。大节结上移会出现肩峰下撞。如果肱骨大节结早期出现移动或者完全移位，应该考虑外科修复。
假体松动：由于大部分患者存在肱骨近端骨质疏松，因此认为假体松动是较为常见的并发症假体松动以后，假体会丢失旋转稳定性以及后倾角发生改变。出现继发性关节盂损坏、旋转稳定性。所有出现关节假体松动的患者，应该检测是否有感染的表现。
关节僵硬：术后关节僵硬是一种常见的并发症—大部分患者会出现活动范围减小术后关节僵硬主要原因是患者未遵循术后康复计划或者癜痕。
感染是一种不常见的并发症，但是如果出现了感染，患者的最终预后常会非常不满意。
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