桥脑大量出血患者可以获得良好预后

泰国玛哈沙拉堪府医院神经外科的Somkrit Sripontan报道1例桥脑大量出血患者，经治疗后预后良好，论文发表于2019年7-9月的《Asian J Neurosurg》上。

——摘自文章章节

【Ref: Sripontan S , et al. 2019 Jul-Sep;14(3):992-995. doi: 10.4103/ajns.AJNS_295_18.】

研究背景

原发性桥脑出血（primary pontine hemorrhage，PPH）约占脑出血的5%-10%，目前，多以保守治疗为主。大量文献表明，桥脑卒中，无论是出血还是梗死，预后极差、死亡率高。而影响PPH预后的因素较多，尤其是患者意识障碍程度和血肿量。泰国玛哈沙拉堪府医院神经外科的Somkrit Sripontan报道1例桥脑大量出血患者，经治疗后预后良好，论文发表于2019年7-9月的《Asian J Neurosurg》上。

研究方法

42岁男性患者，有长期吸烟史和高血压病史，血压控制差；未接受过常规的健康体检。发病时，患者突发喷射状呕吐，随即意识障碍，30分钟内送往医院急诊科。入院时，血压165/90mmHg，GCS评分4分（E1M2V1），双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。入院后立即予以复苏和气管插管，静脉滴注钙离子阻滞剂和控制血压。头颅CT扫描提示，桥脑出血，血肿最大直径约3.6cm，血肿量11.66ml，累及桥脑基底部和被盖部（图1）。

图1. 入院时头颅CT提示巨大型桥脑血肿，涉及桥脑基底部和被盖部，以左侧为主。a.CT轴位成像，血肿最大直径为3.6cm；b.CT矢状位成像，显示血肿从中脑下部至桥脑延髓交界处。

患者收住ICU。血压快速控制在140/90mmHg左右；给予小剂量的短效镇静剂缓解肌张力，纠正内环境紊乱及控制血糖；监测并控制血氧饱和度＞94%和维持出入量平衡。入院第3天，一般情况稳定，GCS评分为3T分（E1M2Vt），但反应较前稍差，需加强痛刺激才有反应。复查CT提示，血肿稍增大并破入第四脑室，血肿周围水肿有进展（图2）。遂行右侧脑室外引流术，初测颅内压25cmH₂O，术后颅内压控制在＜10cmH₂O。因5天后病情好转，拔除引流管。

图2. 第3天时，头颅CT显示，血肿较前稍增大，破入第四脑室，周围水肿稍增加。

入院第7天，患者病情好转，GCS评分为6T分（E2M4Vt）；双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；肌张力较前减低。体温轻度升高，但无感染征象，未使用抗生素。给予气管切开术。第14天时，脱离呼吸机，GCS评分仍6T分（E2M4Vt）；复查CT提示，血肿体积减小及周围水肿减轻（图3）。

图3. 第14天时头颅CT示，血肿较前减小，周围水肿减轻。

入院第4周时，患者无需吸氧，可简单遵嘱，如“闭眼、抬手”等。CT成像提示，血肿基本吸收，左侧桥脑被盖部可见低密度影（图4）。第6周时，患者可坐起，能分辨左右、数指并用简单词语交流。遂予以出院，继续康复治疗。发病后第24周随访时，发现可正常交流、吞咽和独立行走等，mRS评分2分。

图4. a和b.第4周时头颅CT显示，血肿已溶化，左侧桥脑被盖遗留低密度影；c.患者可数指。

结论

作者认为，桥脑出血患者在发病后，血肿体积和意识障碍程度也许不是预测预后的可靠因素；采用减少继发性脑损伤、稳定生命体征等治疗方法，待血肿溶解后神经功能可能获得逐渐恢复，有较好的预后。