泰国玛哈沙拉堪府医院神经外科的Somkrit Sripontan报道1例桥脑大量出血患者,经治疗后预后良好,论文发表于2019年7-9月的《Asian J Neurosurg》上。
——摘自文章章节
【Ref: Sripontan S , et al. 2019 Jul-Sep;14(3):992-995. doi: 10.4103/ajns.AJNS_295_18.】
研究背景
原发性桥脑出血(primary pontine hemorrhage,PPH)约占脑出血的5%-10%,目前,多以保守治疗为主。大量文献表明,桥脑卒中,无论是出血还是梗死,预后极差、死亡率高。而影响PPH预后的因素较多,尤其是患者意识障碍程度和血肿量。泰国玛哈沙拉堪府医院神经外科的Somkrit Sripontan报道1例桥脑大量出血患者,经治疗后预后良好,论文发表于2019年7-9月的《Asian J Neurosurg》上。
研究方法
42岁男性患者,有长期吸烟史和高血压病史,血压控制差;未接受过常规的健康体检。发病时,患者突发喷射状呕吐,随即意识障碍,30分钟内送往医院急诊科。入院时,血压165/90mmHg,GCS评分4分(E1M2V1),双侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。入院后立即予以复苏和气管插管,静脉滴注钙离子阻滞剂和控制血压。头颅CT扫描提示,桥脑出血,血肿最大直径约3.6cm,血肿量11.66ml,累及桥脑基底部和被盖部(图1)。
图1. 入院时头颅CT提示巨大型桥脑血肿,涉及桥脑基底部和被盖部,以左侧为主。a.CT轴位成像,血肿最大直径为3.6cm;b.CT矢状位成像,显示血肿从中脑下部至桥脑延髓交界处。
患者收住ICU。血压快速控制在140/90mmHg左右;给予小剂量的短效镇静剂缓解肌张力,纠正内环境紊乱及控制血糖;监测并控制血氧饱和度>94%和维持出入量平衡。入院第3天,一般情况稳定,GCS评分为3T分(E1M2Vt),但反应较前稍差,需加强痛刺激才有反应。复查CT提示,血肿稍增大并破入第四脑室,血肿周围水肿有进展(图2)。遂行右侧脑室外引流术,初测颅内压25cmH₂O,术后颅内压控制在<10cmH₂O。因5天后病情好转,拔除引流管。
图2. 第3天时,头颅CT显示,血肿较前稍增大,破入第四脑室,周围水肿稍增加。
入院第7天,患者病情好转,GCS评分为6T分(E2M4Vt);双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏;肌张力较前减低。体温轻度升高,但无感染征象,未使用抗生素。给予气管切开术。第14天时,脱离呼吸机,GCS评分仍6T分(E2M4Vt);复查CT提示,血肿体积减小及周围水肿减轻(图3)。
图3. 第14天时头颅CT示,血肿较前减小,周围水肿减轻。
入院第4周时,患者无需吸氧,可简单遵嘱,如“闭眼、抬手”等。CT成像提示,血肿基本吸收,左侧桥脑被盖部可见低密度影(图4)。第6周时,患者可坐起,能分辨左右、数指并用简单词语交流。遂予以出院,继续康复治疗。发病后第24周随访时,发现可正常交流、吞咽和独立行走等,mRS评分2分。
图4. a和b.第4周时头颅CT显示,血肿已溶化,左侧桥脑被盖遗留低密度影;c.患者可数指。
结论
作者认为,桥脑出血患者在发病后,血肿体积和意识障碍程度也许不是预测预后的可靠因素;采用减少继发性脑损伤、稳定生命体征等治疗方法,待血肿溶解后神经功能可能获得逐渐恢复,有较好的预后。
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