今天呈现的是最近本人在破裂颈内动脉后交通动脉瘤锁孔显微夹闭术中越来越喜欢采用的“Tentative Clip”+“Temporary Trapping”技术。“Tentative Clip”可以理解为初步夹闭，就是对动脉瘤体进行以阻断破口血流、防止出血为目的的夹闭，并不要求一次性完全夹闭瘤颈，可以残留部分瘤体，便于对动脉瘤整体进行分离操作。“Temporary Trapping”是指用多个临时夹分别阻断瘤颈远近端的主要载瘤动脉，使动脉瘤处于临时孤立状态，便于在不出血的状态下对动脉瘤进行塑形操作的方法。许多颈内动脉后交通动脉瘤往往合并同侧胚胎型后交通-大脑后动脉，动脉瘤体的后外侧指向往往阻挡对于后交通动脉的显露，而完全游离瘤体又面临高概率的术中破裂。“Tentative Clip”技术虽可在不出血的状态下完全游离动脉瘤体，但更换瘤夹的过程中往往面临较汹涌的出血，特别是在处理复杂动脉瘤时；因此，结合“Temporary Trapping”技术往往可以完好的处理这一情况，使复杂的步骤变得简单，提高手术的安全性和治疗效果。
颈内动脉后交通动脉瘤往往在打开颈动脉池及近端一部分侧裂池后即完全暴露于术野中，特别是瘤体不大、无前床突遮挡、外侧指向者；在本单位，显微镜下操作时间（从切开硬脑膜到开始缝合硬脑膜）往往不超过15分钟。因而，很多年轻医生在参加手术后，往往觉得这类手术非常简单，手术后复查结果也非常满意。
但在这种轻敌心态的作用下，有时候往往多采用千篇一律的处理措施，一个直形夹或枪状夹顺着动脉瘤颈夹闭，然后搞破瘤壁没有活动性出血就认为大功告成。因而，有时候会造成上面这种从翼点入路方向看着完美，但内侧狗耳状残留的结果。
有了上面动脉瘤残留的经历，手术中往往会注意尽可能把一切残余的瘤体处理掉。但暴露瘤颈上完一个瘤夹后，顾忌着调整或更换瘤夹可能出现的汹涌出血，往往会选择再用一个跨窗夹进行补足。但这个病例就是由于两个瘤夹的相互靠拢造成胚胎型后交通动脉狭窄，出现了枕叶梗塞。这个病例给我们的教训是，能用一个瘤夹解决问题的，就绝对不用第二个瘤夹。
我们在处理破裂的颈内动脉后交通动脉瘤时，虽然按照重要性顺序，首先应该彻底封闭瘤体破口、防止再破裂出血，但也必须保留胚胎型后交通动脉，做到“既不出血，也不缺血”。而避免瘤体残留则应该是在保证前两者的基础上应该尽量去争取做到的。
为了达到这三个目标，“Temporary Proximal Occlusion”也就是载瘤动脉近端临时阻断是我们最常采用的技术。其主要作用是减少载瘤动脉内血流，降低动脉瘤张力；但更多用于破裂出血时，减少出血速度，便于操作。“Tentative Clip”技术的优势在于不需要阻断载瘤动脉，不会引起缺血性事件，但对于初步夹闭瘤夹的选择及放置需要一定技巧及经验，大体是尽可能选择短的瘤夹、尽可能避开拟进一步夹闭的瘤颈、尽量保证接下来操作的空间。“Temporary Trapping”技术的优势在于可使动脉瘤处于几乎无血的状态下进行操作，术野干净、动脉瘤塑形方便，但多个临时夹使操作空间缩小，并且可能造成缺血性事件。因此在实际手术中，必须根据具体情况灵活选择各种技术以及他们的组合来争取最好的治疗效果。
下面通过三个具体病例来看一下这些技术在实战中是怎么进行的。
【讲者介绍】
朱卿，男，39岁，副主任医师，硕士研究生导师，苏州大学医学部第二临床医学院外科学教研室副主任。
2002年毕业于苏州大学医学院临床医学系，其后在苏州大学附属第二医院神经外科工作至今。2008年先后赴第二军医大学附属长海医院、日本国东京都昭和大学病院及庆应义塾大学病院进修学习脑血管病的介入与手术治疗。回国后担任苏州大学附属第二医院神经外科血管病组负责人至今，年手术量500台次以上。
现任中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员、吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员、江苏省医学会神经外科学分会委员、江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长、江苏省卒中学会神经外科专业委员会常务委员、苏州市医学会神经外科学专业委员会副主任委员、《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委、《脑出血》编委。
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