赵玉洲，韩广森
（河南省肿瘤医院，郑州450003）
《中华实验外科杂志》2011年9月第9期
摘要：目的：研究改良腹直肌后鞘入路较直接经腹直肌后鞘入路的临床优势。方法：2008年11月至2010年11月河南省肿瘤医院普外科68例胃肠道肿瘤术后再次手术探查患者随机分为改良腹直肌后鞘入路和直接经腹直肌后鞘入路二组，对照研究两组进腹进腹出血量，进腹手术时间，肠管损伤例数，术后排气时间，切口疝和粘连性肠梗阻发生率等指标。结果：改良腹直肌后鞘入路组在进腹进腹出血量、进腹手术时间和肠管损伤例数方面均少于直接经腹直肌后鞘入路组，两组数据统计学差异有显著性，而术后排气时间两组统计学数据差异无显著性。两组患者术后均未有切口疝及粘连性肠梗阻发生。结论：改良腹直肌后鞘入路较直接腹直肌后鞘入路分离腹腔粘连更具手术优势。
河南省肿瘤医院普外科赵玉洲关键词：肠粘连 入路 腹直肌后鞘 二次手术
腹部外科手术不可避免造成术后腹腔粘连[1]，而一些胃肠道肿瘤患者在治疗过程中可能需要再次或多次手术。目前越来越多的学者在胃肠道肿瘤手术中选择中线入路，因此再次手术亦多经原切口进腹，如何迅速的分离肠管与切口粘连，安全进入腹腔是临床讨论的热点问题。近来我们在直接经腹直肌后鞘入路的基础上采用改良腹直肌后鞘入路，使得进腹更安全快捷。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 自2008年11月至2010年11月间共68例再次手术患者临床病理资料，随机分为观察组（改良腹直肌后鞘入路）和对照组（直接经腹直肌后鞘入路），其中观察组34例，年龄27-73岁，平均年龄57.6岁，对照组组34例，年龄31-75岁，平均年龄58.3岁，两组患者临床病理资料统计学差异无显著性（表1）。
表1 两组患者临床病理资料
基本资料
观察组34
对照组34
P值
性别
男
21
19
女
13
15
0.622
年龄（岁）
＜50
20
22
≥50
14
12
0.618
体重（kg）
67.3±5.6
66.4±4.7
0.631
身高（cm）
164.3±5.2
167.6±6.1
0.761
原切口长度（cm）
19.3±3.4
18.6±3.9
0.428
粘连面积(cm2)
25.3±7.5
23.7±6.4
0.865
原发肿瘤
胃癌
16
15
结肠癌
7
9
直肠癌
11
10
0.848
手术间隔（月）
17.6±2.5
18.6±3.1
0.737
1.2 手术方法:
1.2.1 观察组：沿原切口一侧切开5cm并向外延长3cm左右，逐层切开皮肤、皮下组织达腹直肌前鞘，从原切口外侧进腹（图1），探查切口下方粘连情况，在原切口外侧旁开2cm处切开腹直肌前鞘，达腹直肌平面，将腹直肌向外侧牵开，术者左手食指经原切口上方切开处进入腹腔向切口下方推挤粘连肠管，在粘连边缘经腹直肌后方锐性切开腹直肌后鞘，至一侧粘连区域完全与非粘连区域分离。术者再次以左手食指经切口一端进入腹腔继续向切口下方推挤对侧粘连肠管，引导并锐性切开粘连区域与非粘连区域间腹直肌后鞘，将腹直肌后鞘和粘连肠管或网膜一并游离。再次探查腹腔明确手术方式，必要是按同样操作继续延长手术切口。（图2）
1.2.2 对照组：原切口入路，并向上或向下延长3cm, 逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前后鞘，从原切口上端或者下端进腹（图1），探查腹腔粘连情况，向原切口延长切口，锐性切开原切口上方皮肤皮下组织达腹直肌前鞘瘢痕愈合处，再向两侧寻找腹直肌后鞘，将腹直肌后鞘分离至非粘连区域，锐性切开粘连区域边缘后鞘，将粘连区域腹直肌后鞘保留至其下方肠壁或网膜组织上，打开腹腔。（图3）
图1：二次手术入路
图2 ：改良后鞘入路
图3：直接后鞘入路
1.3 随访：门诊随访，每3月随访1次，最后一次随访时间为2011年5月，中位随访时间8.7月。
1.4 统计学方法:所有资料用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理, 两组样本均数比较用t检验, 计数资料采用χ2 检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者进腹手术时间、进腹进腹出血量和肠管损伤例数均低于对照组，统计学差异有显著性；术后排气时间两组统计学差异无显著性；两组均未有切口疝及术后粘连性肠梗阻等发生（表2）。
表2
观察组
对照组
进腹手术时间（min）
8.6±2.5
15±6.4
P=0.003
进腹出血量（ml）
21.8±5.8
52±12.6
P = 0.035
肠管损伤例数
0
5
P = 0.000
术后排气时间
2.9±0.5
3.2±1.2
P =0.061
3 讨论
目前尚未有完全避免术后肠粘连的外科技术[2,3]，据报道腹部外科手术后腹腔肠粘连发生率为67 %～93 % [4-5]，本组手术患者腹腔粘连发生率为100%，切口粘连发生率为95.3%。由于粘连发生多与粗糙面及异物有关，而切口同时存在以上两种情况，因此肠管与切口的粘连尤为明显[6]。胃肠道肿瘤患者手术后因为疾病进展等原因部分患者可能需要二次或多次手术，选择快速而安全的手术入路是近年来外科医生关注的重要问题。
既往传统手术方法虽然强调二次手术时应在原切口向一端充分延长，安全进入腹腔后再探查原切口下方，分离肠管与切口粘连。但由于粘连的复杂性和多样性，采用传统的手术方法不仅费时费力，而且有较高的肠管损伤情况发生。我们曾在此前报道采用腹直肌后鞘入路法分离腹部二次手术粘连取得了初步的临床效果[7]。但由于采用的是直接腹直肌后鞘入路法，在切开腹部原切口时所遇组织均为瘢痕组织，无法明确所属解剖学层次，因此在由中线向下切开时不易估计切口深度，很难准确停留在后鞘平面，进而向两侧解剖时存在误入腹腔而损伤切口下方肠管可能。因此对照组平均进腹手术时间和进腹出血量明显高于观察组。
我们在总结直接腹直肌后鞘入路手术经验的基础上采用改良的腹直肌后鞘入路方法，自中线进入皮下组织一定深度后即向一侧逐渐偏移，切开腹直肌前鞘后，显露腹直肌内侧缘，向外侧牵开腹直肌，直接暴露腹直肌后鞘，将粘连部分后鞘和小肠一并分离，显著缩短了手术时间，减少了术中进腹出血量及肠管损伤机会。该方法强调术者在左手食指引导下经腹直肌后方入路，锐性切开粘连带外缘处腹直肌后鞘，可有效增加手术安全性。由于本组患者未存在因切口粘连至肠梗阻情况，考虑到切口下方已形成较为牢固的粘连且肠管已经重新排列而无梗阻，因此术中可完全不予分离，亦不必担心术后因粘连成角而致梗阻情况。
我科此前曾对全层切口缝合进行了3200例的大样本量研究[8]，结果显示在正中切口或旁正中切口关闭时应重点缝合前鞘层，而不必刻意缝合腹膜和后鞘层。因此本研究中我们直接切除与肠管粘连的后鞘并不导致术后切口疝的发生率增加，本组患者随访过程中未出现明显切口疝发生情况。由于采用了整块缝合联合术中几丁糖使用，所有患者随访过程中亦未出现粘连性肠梗阻，但本组患者术后随访时间较短，有关于长期疗效仍有待于进一步随访。
总之改良腹直肌后鞘入路较直接腹直肌后鞘入路更具有操作简单、创伤小等优点，具有一定临床推广优势。
参考文献
1. 徐庆,曾莉. 腹腔粘连的治疗进展. 南京中医药大学学报 , 2007, 23(5)335-337.
2. 春莲, 吴福林. 腹腔粘连的预防现状. 中国民族民间医药 , 2010, 13 (4)4-5.
3. 陈胜全, 揭志刚. 细胞因子在术后腹腔粘连发病机制中的作用. 南昌大学学报(医学版) , 2010, 50(7)134-135.
4. Wiseman DM. Disorders of adhesions or adhesion-related disorder: monolithic entities or part of something bigger--CAPPS? Semin Reprod Med. 2008;26(4):356-368.
5. Fazio VW, Cohen Z, FleshmanJW, et al. Reduction in adhesive small - bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection. Dis Colon Rectum.2006,49(1) :1.
6. 刘俊英,曾广仙,郑勇斌,等. 创伤性肠粘连形成过程中腹膜组织变化的形态学观察.中国体视学与图像分析,2003 ,8(2) :97.
7. 李智,任莹坤,王刚成,等.腹直肌后鞘入路分离腹部二次手术中的腹腔粘连.中华胃肠外科杂志,2010,13(11):807.
8. 韩广森,谢建国,李智,等.改良全层切口缝合在腹盆部手术中的应用.肿瘤研究与临床,2008,20(9):612-613.
（附：英文题目、作者、单位、摘要、关键词）
The clinical research of two approach of abdominal wall from original incision in second exploratory laparotomy
ZHAO Yu-zhou，HAN Guang-sen， REN Ying-kun，LU Chao-min，GU Yan-hui Wang Gang-cheng
（Henan tumor hospital，Zhengzhou，450003）
Abstract：Objective： To investigate the clinical advantage of a new approach to divide the ankylenteron between the abdomen wall and intestine from original incision in second exploratory laparotomy. Methods: The dates of 68 patients who received second exploratory laparotomy from Nov 2008 to Nov 2010 in general surgery of Henan Tumor Hospital were studied. They were divided in two group randomized. Comparative study the The bleeding volume, operation time, the injure to the intestine, aerofluxus time and the incidence of adhesive ileus after operation. Results: The bleeding volume, operation time, the incidence of enterorrhexis of patients who received operation with new approach was less then the other patients, The differences were significant; while aerofluxus time had no statistic significance between the two groups. None patients had incision hernia or adhesive ileus after operation. Conclusion: The new approach of divide the ankylenteron between the abdomen wall and intestine before the posterior rectus sheath was superior to the direct way.
Key words: ankylenteron；approach；posterior rectus sheath；second operation
