胡希恕医案学习笔记（第十三期）

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前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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徐某，男，19岁，病案号：189520

初诊日期：1966年2月15日：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍X光片，证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则疼甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。

胡老处方：

桂枝四钱，麻黄二钱，白芍三钱，知母四钱，生姜四钱，川附子二钱，防风四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。

结果：上药服七剂，左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较治疗前恢复快。增川附子为三钱继服，一月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

辨证分析：

患者左足肿痛，未见下利、腹胀、纳差等症，提示人体与邪气交争于表，即病位属表。怕冷、脉沉，此为人体正气已现不及之象，邪气占了优势，故应考虑病情属阴，结合病位，即为少阴病。

继辨津液、津血虚否。未见面色苍白、汗出、心悸、头晕、脉细等故津液、津血均不虚。

再辨是否存在水、瘀为害。左足肿、口中和、不思饮、脉沉，当为水毒所致；未见舌暗、唇口干燥、出血病史，排除瘀毒。

综合以上分析，六经—八纲辨证为：少阴病兼水毒。

辨证至此，根据患者左足肿痛症状以及证型容易联想到的有桂枝附子汤类方，如甘草附子汤、白术附子汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤；又如桂枝芍药知母汤，甚至乌头汤类方。因乌头汤类方我想到了也不敢用、不会用，故不再此过多论述。主要谈谈对于桂枝附子汤类方与桂枝芍药知母汤的认识。

胡老临床中治疗痹症时，桂枝附子汤类一般都以桂枝加苓术附概括之，不细分，故此处主要比较此方与桂枝芍药知母汤两方区别。

关于桂枝芍药知母汤，经文言：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。该方由桂枝、白芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成，如何认识和运用该方，胡老已在《胡希恕金匮要略讲座》中说得很明白，摘录如下：

“我们看看这个方子。恶心得厉害，我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其散寒，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有治水往上逆的作用。这个方子依然是桂枝汤化裁，桂枝汤去大枣，大枣有点壅滞，气往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪。一方面祛外邪，一方面治气冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重。由于恶心得厉害，所以生姜加量。知母不但能够解烦，同事它能祛水，尤其是去下边的水，由于独足肿大，所以搁上知母。附子、术，咱们讲过了，它能除湿解痹，能从皮肤外祛除水气”。读完胡老原话，此案方证已非常明朗，其病机恰恰落在桂枝芍药知母汤方机上。

对于桂枝加苓术附汤，临床所见症状与桂枝芍药知母汤证基本相同，主要表现为肢体疼烦，不能自转侧为主。其与桂枝芍药知母汤最大的区别在于桂枝加苓术附汤证病人一般没有关节肿大表现，也即水气不甚，不至于需要知母搭配麻黄利水消肿。

值得一提的是，《千金方》言越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泻，厉风气，下焦脚弱。方后注更言恶风加炮附子一枚。胡老在《胡希恕金匮要略讲座》中注解此经文时有谈到，“下焦脚弱”即“脚肿如脱之意”，那么越婢加术附汤是否可以治疗此案患者？

日本汉方家有使用越婢加苓术附汤治疗关节红肿热痛的，这提示我们临床上遇到桂枝芍药知母汤方证时亦当联想到此方。而越婢加苓术附汤与桂枝芍药知母汤的区别主要在于患者表虚存在与否，若见汗出、脉细、脉弱等脉症，又未伴有头眩短气，温温欲吐等水气上冲之象时，可以考虑使用越婢加苓术附汤。反观此案，胡老的选方是非常精到的。

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