腋静脉是锁骨下静脉的延续,较粗大,在锁骨外,位于胸廓外,是穿刺的较佳选择(图1)。近年来腋静脉穿刺越来越受到重视,国内外学者对腋静脉穿刺进行了诸多探索。在X线或其他影像指导下的腋静脉穿刺是目前主要方法。但目前的方法仍存在较多不足之处,如X线暴露、对比剂过敏或出现对比剂肾损伤等。图1. 腋静脉解剖。
如何能找到通过体表标志而进行的腋静脉穿刺方法,是国内外学者探索的热点。尽管国内外学者提出了多种方法,但总体而言,目前的腋静脉穿刺技术较为繁琐,学习曲线长,推广较难。现将国内外腋静脉穿刺术的特点总结如下。 有鉴于此,吴永全教授团队经过多年不懈努力,反复摸索,成功探索出了一种更简单、更快捷的方法,整个穿刺过程无X线及其他影像学技术指导,仅通过体表标志进行腋静脉穿刺,即“盲法”腋静脉穿刺术。所谓的“盲法”即穿刺过程无X线或其他影像指导,仅用体表标志的方法进行穿刺。2. 确定肌间沟走行,沿肌间沟取一直线为“A线”;3. 食指置于胸骨上窝,用拇指沿锁骨向外滑动,达锁骨第一转折处,取其内缘为“a点”;4. 经“a点”画一条与“A线”平行的直线为“B线”,步骤2~4见图2;图2.“盲法”腋静脉穿刺技术的重要体表标志。A线:三角胸大肌间沟线;a点:沿锁骨向外第一转折处内缘;B线:过a点与A线平行;b点:沿B线向下距a点长为ab的一点,a、b距离为3.89±0.40 cm。
5. 沿“B线”向下取一点为“b点”,b点即为穿刺进针点(ab距离长4 cm左右)(图3);图3. 穿刺针进针点及进针方向。b点为穿刺点,且穿刺针方向与A线和B线平行。 6. 局麻后,注射器和穿刺针与“A线”和“B线”平行,先以α角度负压进针,直至顶住锁骨遇阻(图4A);
7. 回撤穿刺针约1 cm,加大角度,以“β角”负压轻轻进针,有暗红色血液抽出提示穿刺成功(图4B)。
图4. 穿刺针与水平面角度示意图。4A:角度α进针,即第1个角度;4B:角度β进针,即第2个角度。
· 体表标志简单、易触及,仅靠“两线”和“两点”定位,“两线”即肌间沟线(A线)和与其平行的B线,“两点”指沿锁骨向外第一转折处内缘的a点和在B线上的b点;
· 两个重要体表标志(A线和a点)随患者体型差异而变动,动态稳定,易于掌握; · 两个进针角度(α和β),角度α方向顶锁骨后,作为进针标志,然后再加大角度至β,操作过程简单明了,可重复性强; · 样本量较大,研究中110例患者采用该方法,结果更可靠。吴永全教授团队于2018年1月至11月在110例接受起搏器植入术的患者中评价了这种新技术的有效性和安全性。在这110例患者中,男性58例,占52.7%,平均年龄70.26岁。 其中,105例成功用“盲法”腋静脉穿刺术穿刺,成功率达95.5%(图5)。该穿刺法的重要参数,a、b两点间距离平均为3.89 cm,第一个进针角度α平均为25.84°,第二个进针角度β平均为66.18°。 图5. 介入操作流程与穿刺结果。
对这105例患者采用X线前后位透视观察,其中99例(90%)穿刺针尖在锁骨下缘外侧(图6);6 例(5.5%)在锁骨下。所有110 例患者均未发生血肿、气胸或血胸等穿刺相关并发症。图6. 一例用新“盲法”腋静脉穿刺成功的X线影像。后前位可见穿刺针在锁骨下缘外侧。 · 穿刺过程无X线或其他影像指导,仅用上述体表标志方法进行穿刺; · 成功将导丝送入血管后,采用X线前后位透视,明确导丝远端送入右心房; · 取第一次成功进入静脉并送入导引钢丝为评判记录。 经以上研究验证,吴永全教授团队提出的这种新“盲法”腋静脉穿刺技术,是一种简单、有效和安全的方法,简单易学、容易掌握,适宜推广。如果更多医生掌握这项新技术,可以使更多患者受益。 优点:操作简单、易行、经济、成功率高,易于压迫止血。由于锁骨下间隙相对狭小,腋静脉入路的地位逐渐升高,有望普及。 缺点:尽管发生几率低,但也有可能发生血胸、气胸、皮囊下血肿、周围神经损伤、误穿入腋动脉(尤其是腋静脉一段、二段)等情况。 优点:静脉管径粗大,位置浅表,管壁不易回缩;方法简单,操作快,成功率高,可植入多根电极、重复使用。 缺点:有发生血胸、气胸、误入动脉、挤压综合征的风险,总发生率约在1%~3%,但一旦发生后常较严重,甚至危及生命。穿刺部位过于靠近胸骨,导致起搏电极操作困难。 优点:解剖位置固定,体表标志明确,位置深而固定,不易脱位,可避免血胸、气胸、导线折断及误穿入锁骨下动脉等并发症。 缺点:静脉变异大,发育细小,走行扭曲或狭窄,穿刺损伤大,出血多,难度大,现较少采用。参考文献
张俊蒙,王泽峰,李海宴,吴永全。新的“盲法”腋静脉穿刺术在起搏器植入术中的有效性和安全性。中华心血管病杂志2019年9月第47卷第9期。
吴永全,医学博士,主任医师,教授,博士生导师,现任首都医科大学附属北京安贞医院心内三A病房主任。兼任中国生物医学工程学会心律分会常委,中国心脏联盟晕厥分会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委。 从事内科和心血管内科20余年,擅长心脏常见病和疑难病的诊治,在心律失常(包括猝死和晕厥)、心脏介入方面有丰富经验和深入研究,包括各种快速、缓慢心律失常的治疗(希浦系统起搏、ICD、CRT及CRT-D治疗),针对高危猝死患者和心衰患者的治疗,及针对冠心病的治疗,深受患者和同行的好评。十余年来,指导全国30余家医院开展心脏介入治疗,独立和指导他人完成各类导管消融术近万例,心脏起搏、ICD与CRT/D植入1000余例,冠心病与其他介入1500余例,尤其在房颤、房扑、房速、室速及疑难性室上速导管消融方面具有丰富经验,具有扎实的临床功底和精准的技术。 在国外杂志发表文章20余篇,国内杂志发表论文60余篇,主编及主译学术专著10余部,《医学研究杂志》、《中国医刊》等多个杂志的编委。1995年和1997年两次获“光华医学奖”,2000年获卫生部科技进步三等奖,2009年获北京市卫生系统“十百千”人才奖,2011年获北京市卫生系统高级别人才“215”项目奖。承担并完成国家“十一五”攻关,卫生部、教育部、北京市科委等课题,目前承担国家自然科学基金项目一项。