心电图T波改变是一种常见的现象,某些改变可能是生理性变化,也有一些改变却是诊断心脏疾病的重要线索。
T波异常诊断标准
心电图T波是心室复极波,位于S-T段之后,是一个比较低而占时较长的波。正常情况下T波形态呈圆顶型,正向T波升支缓慢,降支陡峭,两支不对称,升支稍长于降支;负向T波降支稍长于升支,其方向与同一导联的QRS波群主波方向一致,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联直立,aVR导联倒置。
正常人T波振动的幅度有一波动范围,其方向与心室机动产生的波群一致。如果振幅低于正常,或与心室激动产生的波群方向相反,则称为T波低平或倒置。
诊断标准:
低平:<1/10 R
平坦:正负0.1 mV
倒置:>0.1 mV
深倒置:>0.5 mV
巨大倒置:>1.0 mV
TU融合:一般QTU延长
高耸T波常见于急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死超急性期、高血钾、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、主动脉瓣关闭不全、早复极、正常变异等。
正负双向:T波前半部分正向向上,后半部分向下
负正双向:T波前半部分负向向下,后半部分向上
双峰:半圆形T波前后分为两个峰
正常体表心电图T波前支长,后支短,顶点靠近后支,后支回到基线较快,提示复极自心外膜向心内膜方向进行时,开始较慢,到达内膜时较快。当T波出现明显切迹时,称为T波双峰。
圆顶尖角型:半圆形T波后半部分尖角窄型
冠状T波:T波深倒置、双支对称
常见的生理性T波改变
心电图特点:
心率增快时ST段回落,T波振幅减小
图3 早复极心电图生理性T波高耸见于以下因素:心动过缓、迷走神经张力增加、年轻人、运动员。
T波低平或平坦,心电图特点为:
T波低平<1/10R,平坦正负0.1 mV
生理性T波低平、平坦或倒置见于以下因素:①通气过度;②交感神经张力增加;③运动时,心动过速对复极的影响;④多见于瘦长无力型体型,T波倒置也可见于肥胖的青年人。
T波为不对称的箭头样改变
无QT间期延长
ST段停留在基线上的时间不长
T波倒置可见于:
若运动员有猝死相关的心血管疾病情况,需要进一步评估。
图8 运动员心电图,确诊为心肌病,有心源性猝死家族史(兄弟26岁猝死),V1~V6导联T波倒置常见的病理性T波改变
病理性T波改变常见于心肌缺血、冠状动脉功能异常,如心肌心内膜下急性心肌缺血,心外膜下急性心肌缺血。可根据功能性变化(生理性、自主神经失衡)、器质性改变(心脏病)、高风险表现(严重心脏病、严重自主神经失衡)对T波进行鉴别和危险分层。
病理性T波高耸或倒置常见于冠心病、心肌病、高血钾、低血钾、心包炎、心肌炎、脑血管病等。
病理性T波倒置的特点为:
倒置T波呈明显双支对称
ST段停留在等电位线上,持续时间长(>0.12 s)
QT间期延长
运动后心率下降,T波倒置;如在I导联发生T波倒置(说明QRS-T夹角在增大)
运动后ST段压低恢复过程中,T波倒置才出现
图11 心内膜下心肌缺血T波改变
图12 不同疾病的心电图改变
识别急危重症高风险心电图
生理或心理应激可造成局部交感神经功能紊乱,并进一步导致心脏电与机械功能活动异常,引起的可逆性复极心电图T波改变,称为交感性T波。
心电图改变特点为:巨大T波倒置或深倒置T波,直立高耸T波,可伴有ST段改变或QT间期延长,与许多急性心脏和非心脏事件有关。
Masami等研究了34例应激性心肌病患者和237例急性前壁心肌梗死患者在亚急性期心电图T波倒置的特点。
结果发现,应激性心肌病T波倒置的深度(1.00±0.44 mV vs. 0.79±0.46 mV,P=0.044)和导联数(9.5±1.0 vs. 6.0±2.1,P<0.001)多于对照组,大多数T波倒置发生在V4~V6导联,而V1导联极少倒置。aVR和V1导联T波都直立,诊断应激性心肌病的敏感性达94%,特异性达95%。
高钾血症的心电图表现:T波高尖,基底变窄,两肢对称,呈帐篷状,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显,此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化;QRS波群时限增宽,P波低平,严重者P波消失,出现窦-室传导;ST段压低;各种心律失常,如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏,严重者出现室性心动过速、心室颤动,而有的呈急性心肌损伤表现。
窦室传导判断标准:P波消失,有时可以观察到从有到无的演变过程;高尖T波,多出现在V3~V6导联;QRS波呈弥漫性室内阻滞图形,但少数患者仅有QRS波群形态异常,时限增宽不明显。
低钾血症的心电图表现包括:U波增高,振幅>0.1 mV;U波≥同导联T波,有些T-U融合形成假性双峰T波;T波低平或倒置,ST段轻度压低≥0.05 mV;P波振幅及宽度增加;PR间期延长;早搏及持续性快速性心律失常QT(U)延长。
心电图表现包括:窦性心动过速;ST-T改变;SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏;右束支阻滞;aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高;房性心律失常;肺性P波;右心室高电压及明显顺钟向转位等。
其中,SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改变,也是临床医生最熟悉的心电图特点,但仅在15%~30%左右的APE患者中出现。
当QTc间期延长≥550 ms,表示心脏的复极明显延迟,反映了心室复极离散度的增加,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转型室性心动过速(TdP),而导致患者晕厥甚至猝死,对此类患者应予高度重视。
T波电交替是T波形态和/或电压,甚至极性呈交替性变化。
R on T型室性早搏在普通心电图上少见,多见于动态心电图。R on T型室性早搏伴ST段压低等缺血表现,有发生室速或室颤的可能。
图14 左前降支中段病变
对意大利2765例8~18岁的青少年进行包括心电图在内的筛查,发现其中8%有心电图异常,5.7%(158例)T波倒置,1.2%有心血管疾病。T波倒置<14岁者占8.4%,≥14岁者占1.7%,T波倒置的患病率在青春期后显著下降。在158例T波倒置的青少年中2.5%有心肌病,3例为致心律失常性右室心肌病,1例为肥厚型心肌病。
研究显示,单剂量400 mg莫西沙星口服后约3~4小时,QT间期、T波形态明显改变。D,L索他洛尔致T波形态改变的效应更明显。
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