作者：卢冰
单位：四川省人民医院骨科 副主任
老年转子间骨折
转子间骨折----经转子骨折
血液循环丰富，骨不连接少见
畸形愈合会出现内翻、下肢短缩，外旋
中国老年人口数据
我们通常将>60周岁的人定义为老年人
自1962年第三次人口普查到2004年22年间,中国老年人口平均每年增加302万,年平均增长速度为2.85%
2004年底，中国60岁及以上人口达到1.43亿，占总人口的10.97%
2020年老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%
80岁以上老年人口将达到3067万人
2025年老年人口将达到2.74亿
《中国人口老龄化发展趋势预测报告》
-全国老龄工作委员会办公室
预计2025年全球髋关节周围骨折数量将会自1990年的126万例/年增长至300万例/年
2050年则会增长至600万例/年
老年粗隆间骨折的受伤原因
行走摔倒42%
洗澡如厕摔倒18%
上下楼梯摔倒10%
骑车摔倒4%
其他家庭日常活动16%
车祸10%
我院2007-2015年537例老年粗隆间骨折患者统计
老年患者特点
1、骨质条件差、粉碎程度高
2、高龄，全身情况差
3、机体代偿能力差
4、基础疾病
并发症统计
心血管系统86.21%
呼吸系统27.24%
内分泌34.31%
脑血管系统36.31%
运动系统疾病12.4%
合并症比例86%
老年人记忆力减退，不能提供正确的主诉及已罹患疾病
同时患有多种疾病：常见老年慢性疾病有高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等
如同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器之内可有好几种病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。
症状和体征不典型：长期患病的老年人，对所患疾病有一定的耐受性和适应能力，因而疾病与临床表现之间关联性较弱。
高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多
机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢
骨折愈合时间长，负重时间晚。
再骨折发生率高
一、术前的评估
1心血管系统评估
主要影响因素
1、不稳定冠脉综合症
2、6月内有急性心梗发作
3、不稳定型心绞痛
4、代偿失调充血性心里衰竭
5、严重心脏瓣膜疾病
6、严重心律不齐
7、高阶段房室传导阻滞
次要因素
1、轻度心绞痛
2、充血性心里衰竭或代偿期
3、异常心电图（左室肥厚、左束支传导阻滞）
4、中风史
5、高血压病
心血管系统基本要求
心功能临床表现正常
心电图基本正常
心电图或动态心电图或超声心动图异常，经积极处理（如安装心脏临时起搏器）
BP≤160/90-100mmhg，空腹血糖≤8-10mmol/L
心瓣膜置换者，中风病史者术前2-3天停用抗凝药物，如果口服阿司匹林，需要停药5-7天。
2呼吸系统评估
肺心病
支气管哮喘
肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难等
血气胸
基本要求
无明显呼吸系统症状
查体呼吸道通畅，双肺无湿罗音
胸片无血气胸改变
Sa02≥90%
若有问题，应做进一步检查
3肾脏功能评估
轻度
中度
重度
24小时肌酐廓清率（ml/min)
51-80
21-50
＜20
血尿素氮(mmol/L)
7.5-14.3
14.6-25.0
25.3-35.7
轻中度损害：有较好的手术耐受性，但要注意药物的选择
重度损害者：在有效透析治疗可以保证下仍有较高耐受性
4营养状况评估
营养不良、低血容量在老年髋部骨折的发生率可以高达20%
白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡风险显著增加
术后补充白蛋白是有益的，病人在伤后6个月时间可以获得较好的结果，改善了营养状况，缩短住院时间。
要求：HB≥10-12g/L 白蛋白≥30-35g/L
5精神状态和术前功能评估
记忆力丧失或降低是老年脑萎缩的早期表现，通过对观察评估患者精神状态和记忆力可以预测伤后死亡率和功能康复结果
受伤前的功能评估是预测伤后功能康复的重要指标，特别要关注患者上千的生活自理能力，行走能力以及社交活跃程度等。
研究显示：老年性脑萎缩患者髋部骨折后6-12月死亡率高达50%
帕金森病、老年性脑萎缩术后有加重病情可能
6实验室评估
血常规
生化
凝血全套
DIC检查
胸片心电图
术前与患者家属的充分交流
1、充分沟通向患者及家属告知各种并发症的发生率，降低患者及家属的期望值，相互理解和宽容才可以保证医疗获得的顺利进行；
2、充分告知患者及家属围手术期的死亡风险性，由于抢救、ICU等产生的高昂费用容易成分矛盾导火索；
3、充分讲解各种治疗方式利弊，不要诱导患者及家属手术。
手术时机:
1、早期手术---早期手术可以降低并发症和死亡率（欧美国家，香港地区）
24-48小时
优点：减少患者疼痛；有利于防止全身情况恶化
缺点：患者手术耐受力评估不足；不利于完善术前检查
2、不一定早期手术
Grims认为伤后96小时死亡率无明显升高；
Elliot认为，伤后24小时手术不能降低术后1年死亡率
个性化原则，综合考虑
二、手术部分
DHS动力髋螺钉：
DCS动力髋螺钉：
解剖锁定钢板：
髓内固定微创治疗：
近年来，髓内固定微创治疗股骨转子间骨折已经成为趋势。
体位—牵引床体位：
术后切口：
病例1：
患者女，90岁
A2.2
病例2：
男，38岁
A2.3
三、体会
体会1、正确的进钉点非常重要
体会2、髓内钉没有复位作用
体会3、TAD
Tip-to-Apex Distance (TAD): 内固定物稳定性的一个重要指标
正位和侧位x片上，股骨头顶点至松质骨螺钉顶点之间的距离之和
研究表明TAD＜25mm，发生螺钉切割，退钉等内固定失败的几率几乎为0
体会4、了解转子间骨折的稳定与不稳定
Evans分型
顺粗隆骨折
逆粗隆骨折
AO 分型
A1经粗隆骨折，简单型
沿粗隆间嵴
通过大粗隆
延伸到小转子下
A2 经粗隆骨折， 粉碎型
粗隆间有1个骨片
粗隆间有多个骨片
骨折延伸到小粗隆下1cm
A3粗隆间骨折
简单型，斜行
简单型，横行
粉碎型，骨折线延伸到大粗隆或股骨颈
体会5、一定要闭合复位
男性，80岁：
A2.3
80Y，转子下骨折
术后
体会6、认识难复位的稳定骨折
男性，33岁：
A1.3
术后3月：
体会7 重视股骨前曲
女性，85岁：
总结
术中注意事项：
1、与麻醉师良好的配合，注意术中血压波动保证患者术中充分的液体量；
2、根据患者具体情况，选择腰硬联合麻醉、全麻；
3、术中保暖，防止术中低体温的发生！！！
4、术中减少牵引床使用时间，固定完成后放松肢体
老年粗隆间骨折的治疗目标：
早期恢复肢体活动，减少并发症；
早期恢复日常生活，改善生活质量；
防止再骨折发生
术后处理
1、良好的术后镇痛、良好的睡眠；
2、抗凝，预防DVT；
3、呼吸道管理，训练协助患者咳嗽咳痰；
4、术后行患者功能锻炼，肌力训练，早期下地负重；
5、高度重视隐性失血！！！！
医生不能控制的
病人的骨骼质量 、病人的依从性
病人的合并症 、骨折类型
医生应该尽力做到的
充分评估患者情况，选择合适的治疗方式
如果手术治疗，充分术前准备和医患沟通
正确的手术设计和内植物选择
熟悉并熟练掌握可以利用的条件，减少患者手术创伤，缩短手术时间
认识到各种可能的术后并发症，积极预防
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