肱骨头置换术最关键的3点注意事项

　　肩关节是人体中活动范围最大的关节，肩胛盂的关节面面积仅为肱骨头的1/4～1/3，关节结构缺乏内在的稳定性。

　　目前应用人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折较公认的适应证为：

　　(1)四部分骨折及四部分骨折脱位。

　　(2)解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折。

　　(3)肱骨头压缩骨折范围>45%。

　　(4)骨折粉碎且合并严重骨质疏松的三部分骨折或合并脱位。

　　(5)患者的生理和心理情况适于术后严格而长期的康复治疗。

　　肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节，故行人工肱骨头置换手术要求较高，手术过程中的注意事项总结如下：

　　术中注意事项一

　　术中肱骨头假体选择适当并尽量标准安放，主要包括三方面：

　　(a)适当的后倾角度是35°～40°；

　　(b)适当的假体高度，过高则易发生撞击，过低则易出现半脱位。Mighell等对80例人工肱骨头置换术后随访统计发现，假体头顶点至大结节顶点的距离(HTD)，可接受范围为3～20mm。Murachovsky等对20具尸体(40肩关节)测量发现，胸大肌的肱骨附着点到肱骨顶部的距离(PMT)为5.6±0.5，可以作为假体安装中恢复肱骨长度的参考标志；

　　(c)适当直径的假体。肱骨头假体选择的尺寸，是影响疗效的一个重要因素。假体头选择过大，将引起肩袖张力过大，导致肩关节术后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸过小，则会造成肩袖无力或肩关节不稳定。

　　术中注意事项二

　　维持周围软组织及肌肉的完整性及力量的平衡，术中应尽量保护好或修复关节囊等软组织结构以增强关节稳定性。重视肩袖的重建。肩袖能否有效重建是确保肩关节功能恢复的关键。在显露骨折断端时术者应始终注意保护大、小结节与附着肌肉的连续性不被破坏，肱骨大、小结节需复位及确实固定，防止因肩袖肌肉收缩而使大、小结节向上、向后移位，并有利于患者术后早期功能锻炼及提高肱骨结节的愈合率。

　　术中注意事项三

　　肱骨近端粉碎性骨折，因受伤时骨质压缩及术中清理往往存在缺损，缺损最多的为大结节部位，其次在小结节部。小量缺损对功能影响不大，较多的骨缺损可以改变肩袖的应力及力量的协调，影响肩关节功能，术中应特别注意处理。常用以下3种办法：

　　(1)将清除掉的骨碎块回植：肱骨近端粉碎骨折在清理骨折端时会有很多骨碎块，更多的是松质骨，可冲洗后回植于骨缺处。

　　(2)取髂骨植骨：大小结节骨块丢失太多，肩袖肌群无法附着，估计影响肩袖活动者应考虑髂骨块植骨，将髂骨块植于大小结节部位。

　　(3)制定肱骨头假体：肱骨干上端缺损较多，当>2cm时，应考虑应用特殊制定的肱骨头假体即非标准肱骨头假体，增加假体柄的长度，或根据缺损长度使用肿瘤样假体。