骨科基础 | TKA常见并发症汇总和应对策略

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来源：网络

人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症由脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。

腓 总 神 经 损 伤

全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%~5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和（或）膝外翻的矫形过程中。

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原因

1. 术中拉钩对神经的直接挤压牵拉

2. 过度牵拉或延长下肢

3. 术后局部敷料、血肿、石膏压迫

4. 术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者觉察

5. 止血带使用不当，压力过高或持续止血时间过长

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处理

• 保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲＜30°，并应用神经营养药物

• 手术探查：如腓总神经收到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术，切开神经减压

• 腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形

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预防

• 对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护

• 术中对腓总神经避免直接牵拉挤压

• 对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够

• 术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。

伤 口 愈 合 不 良

伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%~37%。

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原因

1. 周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素

2. 手术局部因素：包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等

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处理

一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：

• 血肿较小时可保守治疗，较大的予以清除

• 切除伤口坏死的边缘，坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖

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预防

应做膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用：

• 手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解

• 切口关闭前应彻底止血，防止血肿形成

• 闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力

• 皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。

骨  折

全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。

髌骨骨折

髌骨骨折的发生率为0.1%~8.5%

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原因

1. 髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力

2. 髌骨截骨层切除过多，处理后的髌骨太薄，不足13 mm

3. 髌骨血供破坏，在软组织松解的过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折

4. 膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤

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处理

髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是：

• 髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位内固定，修复伸膝装置

• 髌骨内外缘骨折，无移位或轻度移位者，伸膝固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带

• 髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位，伸膝位固定4~6周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者，需行软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术

• 水平剪切髌骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响髌骨位置的固定，可行部分髌骨切除术，用筋膜修复缺损部位

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预防

• 在缝合关节囊前，检查膝关节在伸屈过程中髌骨关节的稳定性，如有髌骨不稳，有半脱位、脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术

• 对关节明显不稳者，应选用转性假体

• 术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等

胫骨干、股骨干及股骨髁骨折

发生率在0.3%~2.5%，多发生在术后3年左右。

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原因

1. 手术操作不当，影响骨质的坚固性性

2. 术后关节僵硬，暴力手法按摩

3. 神经源性疾病所致膝关节不稳

4. 假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位

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处理

• 保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者；行骨牵引或石膏外固定制动3~4个月

• 保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。根据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。

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预防

• 手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留骨皮质，保留骨质的坚固性

• 假体选择大小得当，安装位置无误可减少局部应力遮挡

• 术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力

深 静 脉 血 栓 形 成

深静脉血栓时人工膝关节置换术后严重的并发症之一

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原因

下肢静脉血栓形成的因素：

1. 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢

2. 静脉壁损伤，拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触拉钩，义使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓

3. 血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。

大部分发生在术后1~24天之间，以4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助监测：

• 静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检查，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查

• 多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检查，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感

• 核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的特点，能同时完成周围静脉检查和肺灌注造影，缺点是准确性稍差

• 放射性核素检查，为一种无创检查，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检查骨盆临近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。

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处理

• 抬高患肢，卧床休息10天左右

• 抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素 100~150 u/kg，然后给予维持量10~15 u/（kg·h），使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值2~2.5倍以下水平。如果血栓不在扩延，改用华法林持续3~6个月

• 溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。

• 静脉血栓取出术，适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂骨静脉血栓。

• 下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蔓延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉并发生肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者

• 辅助方法，长期服用丹参、阿司匹林等。

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预防

• 术后早期抬高小腿，鼓励病人做踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带，压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵

• 对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉，有使下肢血管舒张，增加血流的作用

• 药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。

关 节 不 稳

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原因

1. 术前检查不规范，对有明显的关节不稳定因素的患者施行关节置换

2. 术中损伤膝关节周围主要韧带

3. 对关键周围支持带力量失衡现象术中未能得到良好调整

4. 胫骨聚乙烯间隙塾选择不当，过薄时出现过伸性不稳

5. 假体安置位置不当，侧副韧带慢性磨损

6. 假体设计不合理

7. 手术技术不当

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处理

• 保守治疗：对髌骨存在脱位或半脱位者，先加强股四头肌肌力练习，使用限制髌骨内外活动的膝关节支架，限制上下楼、蹲起活动等增加髌骨关节压力的动作

• 手术治疗：保守治疗效果欠佳，局部仍疼痛，伸膝严重乏力和功能障碍者，或术后头3个月内突然发生的脱位与半脱位，关节缝合部位的断裂都应手术治疗。

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预防

• 术前要认真检查膝关节周围主要支持带的功能

• 对已失去的支持带进行充分的调整

• 术中操作准确无误

• 选用适合的假体

假 体 松 动

全膝关节置换术后无菌性假体松动的发生率为3%~5%

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原因

1. 假体设计不符合生物力学要求

2. 膝关节两侧支持带不平衡及假体安装位置不当，偏心，不能使胫骨两平台均匀受力

3. 手术部位骨质不加，有疏松缺损

4. 骨断接骨过多，未保留坚强的皮质下骨

5. 假体固定不符合要求

6. 术后膝关节剧烈活动，假体承受应力过度，假体松动的临床表现主要是负重时疼痛，X线片显示在假体周围有大于2mm并进行性增宽的x线透明带。核素显示假体周围有核素的密集现象。

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处理

• 症状较轻者，保守治疗，减少剧烈活动

• 对症状严重，x线片示假体周围的x线透明带增宽进展较快者尽早进行返修术

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预防

• 改进假体的材料质量和假体的设计

• 提高手术操作的准确性，使肢体负重力线恢复正常，假体的选择及置入固定应符合要求

• 术后应有保护性的活动，避免假体承受过度的应力。

关 节 僵 硬

全膝关节置换术后关节僵硬，包含关节伸屈范围不能达到的正常范围，或虽能达到90度—0度—10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。

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原因

1. 假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛

2. 髌骨关节有问题

3. 术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复

4. 假体碎骨引起的滑膜炎等

5. 对疼痛耐受性差，康复训练不佳

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处理

• 全面检查，弄清关节僵硬的原因，重点观察是否存在关节肿胀、渗出、皮温升高等感染迹象，如有应做相应处理

• X线检查，了解假体位置、大小、髌骨关节对合点是否有不当，如无，对非感染性的早期关节僵硬可行按摩、体疗

• 对有明显假体位置不当者，或对保守治疗关节活动仍不满意者，可进行返修术。

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预防

• 对挛缩的软组织进行充分松解

• 截骨要充分

• 选择合适的假体

• 假体植入位置要正确

• 术后早期进行膝关节康复锻炼，2周内伸屈范围应超过0度——90度，否则要在麻醉下实施手法按摩。

感 染

膝关节置换术后感染是一种严重的并发症，表现为疼痛、关节活动障碍，有时需再次手术，松解假体和骨水泥，重行关节置换，严重者需截肢。

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原因

1. 周身情况：肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝制剂

2. 局部因素患部已做过手术，血运差，皮肤坏死等

3. 手术侧膝部的原发病

4. 手术操作时间长，表浅组织剥离多，止血不彻底，术后血肿形成

临床表现与诊断

依照感染发生的时间分为急性、亚急性和晚期感染，急性感染是术后3个月内发生的感染，亚急性感染是术后3个月至1年内发生的感染，晚期感染是指术后一年以后发生的感染

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处理

通过以上检查，可鉴别感染与非感染性假体松动，对于治疗方案的确定十分重要。对于无菌性假体松动，可行假体一期再置换，而对于感染性松动处理较复杂，分为两种。

• 保留假体的治疗方法，适用于病情严重，无法耐受再次大手术者、3周内的革兰阳性菌感染且细菌对抗生素敏感假体又没松动，再感染48h内得到及时治疗。方法为静脉途径使用大量有效的抗生素，肢体制动，清创引流，关节腔置抗生素持续灌洗。这种方法的不足是成功率只有6%~23%，长期使用抗生素势必产生毒副作用。

• 清楚假体的治疗方法：适用于对感染症状严重，感染时间超过2周且未得到早期有效治疗或保守治疗效果不明显者。治疗要点是全身使用足量敏感抗生素，取出假体、骨水泥等异物，彻底清创再根据局部情况施行关节切除成形术，融合术和截肢术等。

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预防

人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部集体抵抗力的下降。所以再预防上应针对这几个方面。