房颤患者怎么治？主任帮你梳理 4 大要点！（附流程图）| 长城会 2020

房颤，是临床常见的心律失常。在第三十一届长城会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的胡荣教授就「心房颤动的诊断和综合管理」一题，做了精彩分享。

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房颤的分类

· 首诊房颤：首次发作或首次发现；

· 阵发性房颤：持续时间 ≤ 7 天，可自行终止；

· 持续性房颤：持续时间 > 7 天，包括超过 7 天通过复律终止；

· 长期持续性房颤：持续时间 > 12 个月，患者有转复愿望；

· 永久性房颤：患者和医生均接受房颤，不再尝试恢复/维持窦律。

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房颤的诊断

2020 指南新增：需要心电图来明确房颤诊断。

标准的 12 导联心电图记录或 ≥ 30 秒单导联心电图记录，心律表现无明显重复 P 波，RR 间期不规则（房室传导未受损时）可诊断为临床 AF。

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房颤患者的评估

一、所有 AF 患者

病史（AF 相关的症状、AF 类别、合并症情况、CHA2DS2-VASc 评分）；12 导联 ECG；甲状腺、肝功能、电解质和全血计数；经胸超声心动图。

二、部分 AF 患者

动态 ECG 监测（充分的心律控制、AF 复发的相关症状）；经食管超声心动图（瓣膜性心脏病，LAA 血栓）；hs-cTnT、CRP、BNP/NT-ProBNP；认知功能评估；

冠状动脉 CTA 或缺血影像（CAD 可疑患者）；脑 CT 或 MRI（卒中可疑患者）；LA 的延迟增强心脏磁共振（有助于 AF 治疗决策）。

三、结构性随访

确保持续优化的管理；心血科管医师/AF 专家与经过训练的护士和初级保健医师在随访中协同合作。

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房颤的管理：CC to ABC

一、「CC」

Confirm AF：标准的 12 导联心电图记录或 ≥ 30 秒单导联心电图记录；

Characterise AF：4S 法则，即评估卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和房颤基质严重性。

二、「ABC」

A：抗凝/卒中预防（Anticoagulation/Avoid stroke）

房颤患者口服抗凝治疗三步走：

Step 1：识别低卒中风险患者（CHA2DS2-VASc 男性 0 分，女性 1 分）；

Step 2：对于 CHA2DS2-VASc ≥ 1 分（男性）或 2 分（女性）的患者，做 HAS-BLED 出血风险评估，考虑是否用药；

Step 3：启动 NOAC 抗凝治疗，NOAC 作为 OAC 一线治疗方案优于 VKA。

抗凝/卒中预防流程图

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表. NOACs的剂量选择标准

注：阿哌沙班未在中国大陆地区获批房颤卒中预防适应证；艾多沙班获批房颤卒中预防的适应证剂量为 60 mg/30 mg o.d。

B：更好的症状管理

1. 评估症状、QoL 和患者偏好；

2. 理想的心率控制；

3. 考虑节律控制策略（电复律/药物复律/消融）。

图. 室率控制的药物选择

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图. 长期节律控制推荐

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导管消融根治房颤

1）阵发性房颤：双侧肺静脉

有关房颤机制研究的结果表明，房颤的发作和维持与肺静脉内病灶发放快速电活动密切相关；

房颤导管根治术的原理就是通过把导管送到这些病灶的所在部位，然后释放能量把这些病灶进行消灭。

2）慢性房颤消融：2C3L 策略

2C：双侧肺静脉前庭；3L：左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线。

单次消融成功率 60% 以上，多次消融 80% 以上。

房颤导管消融欧美指南推荐

* 没有复发因素证据等级 A；有复发因素证据等级 B

** 心动过速性心肌病 I 类推荐，其他心衰患者 IIa 类推荐

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C：合并症/心血管风险管理

1. 识别合并症与心血管危险因素；

2. 生活方式改变（减重、规律的运动、减少饮酒量等）。

2020 指南新增：

· 识别并管理危险因素及合并症是作为 AF 患者综合管理的一部分（IB）；

· 改变不健康的生活方式，调整不适当的治疗方案，可帮助降低 AF 负担及症状改善（IB）；

· 建议在高血压患者中进行房颤筛查（IB）；

· 在 OSA 患者中应进行房颤筛查（IIaC）。

2020 指南更新：

· 房颤合并高血压患者中，推荐关注血压的良好控制，有助于减低 AF 复发风险及卒中和出血的风险（IB）；

· 预防 AF 发生及复发，应考虑适当的体力活动，避免过量过久的运动（IIaC）；

· 应考虑 OSA 改善管理以减低 AF 发生和复发风险，减缓 AF 进展，减轻症状（IIbC）。

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2020 AHA 科学声明：房颤生活方式和危险因素调控。

初级保健 AF 综合管理降低全因死亡率

ALL-IN 研究，整群设计 RCT。综合管理 527 例（15 中心）vs. 常规治疗 713 例（11 个中心）。主要终点：随访 2 年的全因死亡率。

结果如下图：

戒酒降低房颤复发风险

澳大利亚多中心 RCT，2016～2018，140 例合并酗酒史 AF 患者（每周 ≥ 120 g 乙醇），1:1 随机分为戒酒组和对照组（继续饮酒），FU 180 天。主要终点：无复发房颤/房颤负荷。

结论显示房颤负荷: 戒酒组 vs. 对照组 0.5% vs. 1.2%，P = 0.01。

体力活动与房颤患者心血管结局

挪威 HUNT 3 研究结果，2006～2008。1117 例基线确诊 AF 患者，平均年龄 71 岁，FU 至 2015 年。

· 达标：≥ 150 min 的中等强度/≥ 75 分钟的高强度；

· 未达标：< 每周 150 min 的中等强度/75 min 高强度；

· 不积极：＜ 每周 1 次。

结果如下图：

房颤高血压的病程和血压水平与卒中风险

韩国 246459 例房颤，高血压病程长和血压水平高与高卒中相关。

严格控制血压（BP ＜ 120 mmHg）未观察到相关性。

房颤患者强化降压的 RCT：CRAFT 研究

收缩压每降低 10 mmHg，房颤患者心血管死亡降低 33%，卒中降低 29%。

强化降压（SBP < 120 mmHg）与传统降压（SBP < 140 mmHg）相比，死亡及心血管事件分别降低 30% 和 25%。

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讲者简介

胡荣，首都医科大学附属北京安贞医院。心内科主任医师，教授，博士。在心脏病的临床药物治疗和二级预防方面深入研究。

参与多项国际新药临床研究如 PARADIGM 研究、DAPA 研究等等，以第一作者和通讯作者在 SCI 及核心期刊发表科研论文近 30 篇，《心肺血管杂志》编委，《中国循环杂志》审稿人。

兼任中国医师协会心血管分会肿瘤心脏学专委会委员，北京医师协会中西医结合分会常务委员，中国女医师协会心脏康复研究院常务委员，中华医学会健康管理分会委员等职，被评为人民日报社 2020 年度国之名医优秀风范。

文中图片来源：讲者 PPT；参考文献（略）

编译：Anger 排版：ly

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