故事的开始：
这是一位女性，15岁，165km，50kg，因“喉乳头状瘤手术后2年，声嘶半年”入院，诊断为“喉部乳头状瘤”，拟在急诊全麻下行“直接喉镜辅助内窥镜下乳头状瘤摘除术”。既往有4次相同类型的手术史。查体：端坐位下呼吸略为急促，喉阻塞I度，声嘶。患者幼年时做过一次气管切开术，颈前可见疤痕，术前的喉窥镜报告如下图示：声门周围见较多新生物。
气道建立方案
清醒表面麻醉下实施经鼻气管插管
器械准备：
包括纤维支气管镜的检查，光源情况，镜头是否清洁，整个镜体的润滑，气管导管（准备了6号的鹰嘴导管）、针筒、胶布、听诊器、吸引器等，将气管导管套入纤支气管镜，用胶布固定在镜体上端，并润滑气管导管的套囊及前1/3部位。
操作步骤：
术前沟通，告诉患者：因为你这次气道堵塞情况比较严重，我们会采用不同的方法给你麻醉，确保你的安全，但是需要你的全程配合。先会在你的喉咙气管喷洒麻醉药物，会有些苦涩的感觉，然后再通过鼻子放一根管子到气道里，这个过程会有些异物感，但是我们会给你用镇静药物，整个过程不会很长，希望你很好的配合我们，这样对你最有利，如果实在不能忍受，我们在考虑其他办法。患者很好的接受了这个建议。（告诉患者将要面临什么，有一个清楚的预期，这是让对方配合你的关键）
评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧。
静脉开放及用药，包括：a. 抗胆碱能药物阿托品0.5mg，用于减少腺体分泌物，并告知患者心率增快是正常现象；b. 镇静药物右美托嘧啶0.6mcg/kg（共计30mcg），在2～5分钟内静脉给予（也可泵注，10分钟内给完）；c. 镇痛药物，芬太尼0.5mcg／mg（共计25mcg）。
术前气道表面麻醉过程：分为鼻部、口咽、声门和气管内共四步。自制混合液麻醉药物：取1%丁卡因4ml＋3%麻黄素1ml的（共计5ml），分别抽在4个5ml的针筒里：1.5ml，1.5ml，1ml，1ml；另外再准备一支2%的利多卡因3ml（做气管内麻醉用）。
鼻部表面麻醉，用滴管在每侧鼻孔滴入混合麻醉药物各1.5ml，确保药物进入鼻腔内侧，告知患者可能会有苦的药水流入口内，都是正常的。
口咽：让患者张大口腔，用滴管喷洒舌后端，尽量贴着咽后壁，将麻醉药液2ml喷洒到会厌喉面。
准备做声门处的表面麻醉：告诉患者，现在要放纤维支气管镜进鼻子了，沿着左侧鼻孔缓慢进入，看到下鼻甲，沿着鼻底部垂直下行进入鼻咽腔和喉腔，看到会厌，绕过会厌喉面，看到声门，停留在此，让助手帮忙通过纤维支气管镜的侧孔喷洒2%的利多卡因1ml（给药时，5ml空针前段留一段空气，要快速推注药液），告诉患者可能会有咳嗽不适，都是正常的。
准备做声门下的表面麻醉：如果前面的步骤患者能够耐受，告诉患者现在会有些难受，将纤维支气管镜通过声门放置到主气道（不能过深触及隆突），继续让助手帮忙通过纤维支气管镜的侧孔喷洒2%的利多卡因0.5～1ml（给药时，5ml空针前段留一段空气，要快速推注药液）。
置入气管导管：等待3分钟左右，准备放置气管导管，告诉患者正常呼吸，现在是最为关键，也是最后的一个步骤，马上就会结束了。将气管导管轻柔置入鼻孔，尤其在通过后鼻孔时，注意尽量前段保持垂直（不要遇到阻力强行推送，方向避免与面部平行，会损伤Little引起出血或伤及筛板），配合患者的呼吸运动，确保看到患者吸气动作时（声门开放的情况）推送导管。
纤维支气管镜下气管导管的定位：明示情况下先看到隆突，用手指定位在镜体做好刻度标示，退出纤支镜直至看到气管导管套囊前端，再看一下离刚才刻度标示的距离，大致判断气道导管前端离开隆突的距离，理想位置是3～5cm左右。
将气管导管连接呼吸回路，看到呼气末二氧化碳曲线，然后告诉患者，现在我们开始麻醉，让你睡觉了，静脉给予麻醉诱导药物，开始静脉吸入麻醉的诱导和维持。（表扬一下配合你完成艰巨工作的伙伴，对方的痛苦也许马上得到舒缓）
总结：整个过程大约历时10分钟，成功的关键可以总结如下：
良好的沟通是成果的1/3；
做好表面麻醉是1/3；
整个过程和患者的交流、患者的配合、对解剖结构的熟悉、操作的轻柔、对自己技术的自信1/3；
需要做的更好的部分：给氧技术，对术前或操作过程有缺氧风险的病例，一定不能忽视操作过程有效的氧供（如通过鼻咽通气道给氧）；并且操作过程需要考虑给患者放置舒适的体位（对肥胖或喉阻塞严重的病例可以考虑坐位）；
气管内表面麻醉给药，可以考虑少量多次给药（如每次0.5ml＋4ml空气）；
对分泌物多的患者，可以考虑在纤支镜工作通道接喷射通气装置，方便吹散分泌物或给氧；
推送气管导管至声门处如果遇到阻力，注意在固定好镜子的情况下，需要助手帮忙旋转气管导管（逆时针或顺时针都可以），尤其是加强型的气管导管，气管导管上端旋转的角度要远大于下端套囊的扭转角度，尽量选用内径与镜体相比差别不是太大的导管（如果有气管导管交换导管更为方便），切忌不要暴力推送导管，之前的润滑到位很关键。
（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科纤维支气管镜操作考试的视频。监考人：汪鼎鼎 考者：张旭 时间：2016-7-7）
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