作者：李亮， 李龙， 谢光明， 周华乔， 梁广
作者单位：柳州市柳铁中心医院骨科
文章来源：中国临床研究杂志
摘要: 目的 探讨小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折的方法和临床疗效。方法 自 2011 年 9 月至2013 年 3 月采用经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折 18 例，中男 6 例，女 12 例; 年龄 49 ～ 90 岁，平均 61岁。根据 Neer 分型: 一部分骨折 2 例，二部分骨折 10 例，三部分骨折 6 例。观察临床疗效、骨折愈合及并发症等情况。结果 本组所有患者均获得随访，随访时间 18 个月，均骨性愈合。无腋神经损伤、内置物失效、肱骨头坏死等情况出现。无 1 例出现内收畸形，1 例老年患者肩关节半脱位，内固定物松动，肩关节上举功能轻度受限，但不影响日常生活。采用 Neer 评分系统进行评定: 优( 90 ～ 100 分) 13 例，良( 80 ～ 89 分) 4 例，可( 70 ～ 79 分) 1 例，优良率94. 4% 。结论 小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折创伤小、出血少、并发症少，是一种微创、安全有效的治疗方法。
关键词: 肱骨近端骨折; 小切口; 经肩关节外侧入路固定; 微创
肱骨近端骨折约占全身骨折的 4% ～ 5% ，肩部骨折的 26% ，占老年全身骨折的 1 /3，年轻患者骨折多与严重创伤有关; 老年患者中女性居多，可能与绝经后骨质疏松有关［1］。传统手术入路为肩关节前内侧经胸大肌三角肌间隙入路或劈开三角肌入路，有时需要切断三角肌，治疗创伤大，容易遗留肩关节功能障碍。小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折具有创伤小、出血少、并发症少等优点［2］。我科自 2011 年 9 月至 2013 年 3 月采用小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折 18 例，取得满意疗效，现报道如下。
2011 年 9 月至 2013 年 3 月采用小切口经 肩 关 节 外 侧 入 路 固 定 治疗 肱 骨 近 端 骨 折18 例，其中男 6 例，女 12 例; 年龄 49 ～ 90 岁，平均61 岁。根据 Neer 分型: 一部分骨折 2 例，二部分骨折10 例，三部分骨折 6 例。受伤原因: 跌倒伤 10 例，车祸伤 6 例，运动伤 2 例。手术在入院 1 ～ 3 d 内完成。
术中患者取沙滩椅位，C 型臂 X 线机放置于肩部上方，纵轴与手术台平行，确保术中能够透视正位片及改良腋位片。术前用记号笔标记肩峰位置及腋神经走行位置，术区常规消毒铺巾，于腋神经走行位置处缝合“安全线”，取患肩外侧肩峰下长约 3 ～ 5 cm 纵向切口，分层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开三角肌肌膜后用手指钝性分离三角肌纤维直至骨面，暴露肱骨头。术中进行手法复位，X 线透视正位片及改良腋位片，确保肱骨头前向稳定、后倾角佳，用骨膜剥离子贴近骨面向患肢远端作纵向分离，插入肱骨近端锁定钢板，钢板位置位于结节间沟后方 0. 5 cm 左 右，近 端 低 于 肱 骨 大 结 节 最 高 点0. 5 cm左右。在导向器引导下拧入锁定螺钉固定。术中肩部外侧切口可适当延长，但不要超过肩峰下5 cm，根据钢板长度，于远端螺钉孔密集区作经皮小切口，钝性分离软组织直至骨面，触摸钢板与肱骨干关系，置入锁钉套筒，确保钢板位于肱骨干正中，完成置钉。对于伴有肱骨大结节撕脱骨折的病例，骨块较大者，打入肱骨近端，一并内固定; 骨块较小者，用粗的可吸收线缝合于钢板近端缝合孔，修复可能的肩袖损伤。手 术 时 间 平 均 75 min; 术 中 出 血 量 平 均100 ml。所有切口均一期愈合，无感染病例出现。
所有患者患肢提吊带外固定 3 周，术后 3 d 开始主动进行肩关节圆锥功能锻炼或置于桌面平移功能锻炼，功能锻炼的程度根据骨折的固定牢固程度决定。6 周后根据 X 线片显示的骨痂情况开始逐渐部分负重锻炼。
本组所有患者获得随访，随访 18 个月。所有骨折均骨性愈合，无腋神经损伤、内固定失效、肱骨头坏死等情况出现。1 例 86 岁老年女性患者 Neer 三部分肱骨近端骨折复位欠理想，术后 1 个月出现内固定牢固性欠佳，患者肩关节上举功能轻度受限，但能完成梳头、提裤等日常活动。采用 Neer 评分系统对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定: 优( 90 ～ 100 分) 13 例，良( 80 ～ 89 分) 4 例，可( 70 ～79 分) 1 例，优良率 94. 4% 。 典型病例: 女性患者，50 岁，摔倒致左肩疼痛、畸形、活动受限入院，入院诊断: 左肱骨近端骨折 Neer 二部分骨折，肩关节脱位。入院完善术前准备，臂丛麻醉下行左肱骨近端骨折闭合复位经皮钢板内固定术，术后左肩关节功能恢复良好。见图 1。
注: 1a: 术前 X 线片; 1b: 术前肩关节 CT 图像; 1c: 术后 X 线片。
图 1 肱骨近端骨折患者肩关节 X 线、CT 表现
肱骨近端骨折多为老年人的骨质疏松性骨折，对于 Neer 二部分骨折，保守治疗往往遗留关节僵硬，需要手术治疗［3］。传统手术治疗采用肩关节前内侧三角肌胸大肌间隙入路或劈开三角肌入路，需要广泛地显露骨折断端，必要时需要切断三角肌、创伤较大，并发症多，且老年人骨质疏松，肱骨头脆弱，广泛剥离往往致肱骨头破碎，不利于复位，传统入路破坏肱骨近端软组织及血运，损伤大［4 － 7］。而小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折具有独特的技术优势［8］。首先，此术式采用微创技术，软组织破坏小，最大限度地保留了骨折部位的骨膜和血供; 其次，采用锁定接骨板，即使对严重的骨质疏松症患者，也具有足够的成角稳定性，固定坚强，不容易出现内固定松动，术后患肢可早期功能锻炼［9 － 10］。
笔者发现，并不是所有的肱骨近端骨折都适合行小切口经肩关节外侧入路术式。对于 Neer 一部分、二部分肱骨近端骨折伴或不伴大结节撕脱骨折的病例是此微创手术的最佳指征。对于( 1) Neer 三部分骨折合并严重骨质疏松; ( 2) Neer四部分骨折，或肱骨头移位明显、肩关节半脱位甚至脱位; ( 3) 肱骨头劈裂骨折或肱骨头压缩骨折累及关节面40% 以上骨折的患者，小切口不能提供足够的手术视野和操作空间，因此微创手术技术往往会失败，而传统的前内侧入路( 三角肌胸大肌间隙入路)是最佳的选择。作者曾尝试过对1 例高龄患者 Neer三部分骨折的病例行此微创手术，术中肱骨头因强力复位变粉碎，骨折复位困难，内固定失效，出现无法纠正的肩关节半脱位。所以，在行此手术前需要进行充分评估，确定骨折分型，严格术前讨论，确认是否可行肩关节外侧小切口微创技术。否则，如盲目的使用微创技术，不但无法有效的复位固定骨折，而且还会加重骨折的粉碎程度，造成无法弥补的后果。
采用小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折，采用沙滩椅位，C 型臂 X 线机放置于患肩的上方，纵轴与手术台平行，确保术中能够透视正位片及改良腋位片，又不会妨碍术中操作。术中在暴露肱骨头时，可事先进行骨折端手法复位，同时用粗的可吸收缝线穿过肩袖组织，代替皮肤拉钩向外牵拉，一方面利于骨折复位，另一方面将肩袖组织缝合于钢板近端缝合孔，修复肩袖。
腋神经前支由四边孔发出后走行于三角肌的深面，一般距肩峰下约 6. 13 cm［11］。为保护腋神经在做肩外侧切口时位置不可太偏下，一般不超过肩峰下 5 cm，同时在切开深筋膜后，用手指轻柔地钝性分离三角肌纤维，偶尔会在分离肌纤维的过程中发现腋神经。切不可伸入锐器盲目向下分离三角肌纤维［11］。笔者的经验是在插入钢板之前，先用小骨膜剥离器贴近骨面纵向钝性分离软组织，保证钢板紧贴骨面，这样可确定内置物位于腋神经的下方。在插入钢板的过程中，可在钢板上拧入定位器，手持定位器插入钢板后有利于控制钢板在软组织内的方向，亦可事先在内置物远端取小切口，通过小切口，直视下确保钢板完全位于骨面。在X 线片透视明确钢板位于正确的位置。建议钢板放置的理想位置是在结节间沟后方 0. 5 cm，肱骨大结节最高点下方约 0. 5 cm。以减少肩峰撞击及确保内固定确实有效［12 － 13］。
康复锻炼需要做到循序渐进，根据内固定牢固程度进行适度功能锻炼，避免出现内固定松动、肩袖损伤［14 － 16］。笔者的建议是早期做好疼痛化管理，行环绕肩关节功能锻炼，可将患侧肘部置于方桌上，平移锻炼，术后 6 周若骨痂形成，可行部分负重锻炼。因此，医护人员需密切关注，让患者在精心的指导下进行功能锻炼，以获得无痛而又有功能的肩关节。
综上所述，选择性地采用小切口经肩关节外侧入路固定治疗肱骨近端骨折，能获得创伤小、出血少、并发症少的治疗效果，此术式是微创、安全有效的治疗方法。
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