Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula
腓骨短缩截骨延长术
作者:B. G. WEBER,LEX A. SIMPSON
研究材料
1967~1978间, 作者所在的St. Gallen 医院完成了23例腓骨远端截骨延长术。男性13例,女性10例,平均年龄37岁。截骨术至损伤时间三个月~四年, 7例术前X线片示有关节炎。
方法
截骨应恢复原来的长度,同时要远端内旋,因为腓骨短缩的同时多伴有约10°外旋畸形。如果距骨和内踝间有阻挡,必须首先处理,使距骨恢复到原位置。清除瘢痕组织,常需内踝截骨或内固定。然后显露腓骨,切除下胫腓联合腹侧瘢痕组织。结节间腓骨切迹瘢痕清理完毕,以容纳截骨延长后的外踝(图5)。
图 5A-5E 腓骨延长术
(A)手术前,图解前面提到的腓骨短缩迹象;(B)五孔3.5mm钢板,远端两孔固定,钢板远端放置应稍后,以便10°内旋。另一重要步骤用骨刀将外踝修平整并修出一“台阶”,以便钢板与骨更好贴服;(C)用牵拉装置延长;(D)将带皮质骨的松质骨卡入腓骨延长缺损区,把牵拉装置转换成压缩模式进行加压;(E)腓骨延长后关节关系恢复(经Weber允许:腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4:289,1981)
窄的5孔3.5毫米AO钢板固定腓骨,腓骨远端最少两枚螺钉有效固定。钢板固定前,腓骨远端外侧面应修整一台阶,钢板固定后能够部分陷入外踝内,钢板固定后与腓骨干更贴服。钢板远端要放置外踝稍偏后以矫正10~15°外踝内旋。
摆动锯(注意滴水冷却)横行截断腓骨后,腓骨近端安装牵张-压缩器。牵张-压缩器的接触钩先设置成牵张状态,延长腓骨至远端解剖适应胫骨远端前后结节。腓骨延长同时,按前述强调的-内旋外踝10°。影像证实腓骨长度纠正,关节间隙恢复正常。
内踝近端截取一含皮质骨的骨块,骨块填塞于腓骨延长后缺损区域,牵张-压缩器改为压缩模式对骨块加压,加压后拧入钢板近端3枚螺钉。
下胫腓联合周围韧带未缝合,深浅层放置引流。术后踝关节直角支具固定10天,踝关节主动活动10天,最后短腿行走石膏固定8周。
结果
随访5~16年,平均11.2年。主观评价包括疼痛、稳定性、手术满意度。客观评价包括活动范围和水平、肿胀程度、影像学所见。
按上述标准评价,17例优良,6例不佳,不佳主要表现轻中度疼痛,X线进行性退行关节炎。6例中1例踝关节融合,其余5例症状不重未做手术处理。治疗结果不佳的6例,术前X线片均显示进行性中到重度蜕变关节炎。本组病例无感染或术后血肿,无不愈合或延迟愈合,无其他围手术期并发症。
讨论
Hughes报告了28例腓骨短缩截骨延长。结果:22良好和6例差。最终结果与初始治疗方法、翻修时间或患者年龄无相关性。Offierski等,收治了11例同样病例,10例结果良好。认为患者年龄、腓骨骨折类型、初始治疗方法对后期翻修是否成功无影响。距翻修时间长短、复位的质量和关节面状态是决定翻修成功的主要因素。
作者报告的6例效果不佳的主要原因,是手术不精和或术前已有关节软骨破坏的关节炎。作者提示选择合适病例和精确手术设计非常重要。关节炎的程度比伤后时间与距骨外移范围更重要。矫正手术没有时间限制,因为有的病例2-3年骨关节炎可能很轻,有的病例数月就表现的很重而无矫正意义。关节炎进行性加重的病例,适合做关节融合术。没有关节炎或很轻的病例,如典型病例所示(图6和7),很适合腓骨截骨延长,特别是活动多的青壮年。
图 6A-6D 22岁,女性,踝关节C型骨折八个月后持续疼痛
(A)两个异常表现:内踝间隙变宽,距腓曲线中断;(B)与正常踝关节相对比较;(C)腓骨延长4mm六周后;三个典型表现正常(D)术后1年,表现正常的踝关节。(经Weber允许:腓骨延长截骨纠正踝关节骨折后踝穴增宽。国际矫形外科杂志。4:289,1981)
图 7A-7C 18岁,女性,踝关节C型骨折仅固定内踝,腓骨短缩伴持续疼痛
(A)内踝内固定后八个月,X线片两处异常表现;(B)腓骨延长5mm后;三个标志正常;(C)术后三年效果良好
在延长截骨术后效果不佳的6例中,1例不得已行踝关节融合,此融合病例选择腓骨截骨适应证不当,截骨前已经有进行性骨关节炎表现。截骨延长术后早期随访优良的,最终无关节融合。