如何改善电子病历质控流程？这篇文章讲清楚了

通过改善电子病历质控流程，即实行系统的时限质量监控和内容缺项质量监控，建立三级网络监控，强化环节质控过程，是全面提升病历医疗质量的重要举措。

01

电子病历质控模式有无可比拟的优点

随着医学的日益发展和医疗纠纷的日益增加，人们对医疗机构的医疗水平和服务水平要求不断增高，对自身的保护意识、法律意识和保险意识不断增强，病案在各方面显得十分重要。

且病案又是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，应体现其正确性、真实性、及时性、客观性、完整性的特点。

△图源：网络

因此，应高度重视病案质量管理和控制。电子病历（EMR）是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

传统病历质控模式为手工质控，缺陷主要是质控人员少，采取抽样检查病历书写内容的正确性和完整性；医生对自身病历书写要求低，更加依赖质控人员的检查；返修率高等。

相比之下，电子病历质控模式有无可比拟的优点，以结构化电子病历为依托，以时间、医嘱、模板调用等为控制节点，实现病历质控自动化。

02

环节质控与终末质控

环节病案质量控制（简称“环节质控”）是对在院病历，即对全院的运行病历实行实时监控，发现问题及时纠正，是医疗质量评价体系的重要指标之一。当前，强化环节病历质控已成为提高病案管理乃至整个医疗质量的突破口。

在环节质控中，对于系统可以自动采集的数据，由软件自动完成输入；对于需要输入的病历项目，系统自动检测缺项，提示医护人员完成病历项目输入。

以卫生部制定的《病历书写基本规范》、医院三级医疗查房制度和手术后工作的项目为监控，建立电子病历监控指标，制定运行病历质量评分标准和建立病历等级标准，即甲级病历为≥90分，乙级病历为90-75分，丙级病历为≤75分。

系统根据数学评分模型，对监控数据进行自动评分，并判定病历等级。病历书写内容项目缺项检查只对项目是否“有”或“无”监控。

在三级网络监控中，一级质控由质控员（经治医师）负责对自己管理的病历质量检查；二级质控以质控医生和质控护士牵头，及医疗护理骨干组成的质控组对全科室病历质量管理；三级质控由科主任审核检查。通过严格质控来提高病历质量，在一定程度上减少甚至消除病历书写内涵错误。

终末病历质量控制（简称“终末质控”）是在患者出院后，病历上架存档前的病历检查，目的是确保病案书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学等方面的质量要求。

首页质控和形式审查利用质控软件自动核查病历首页基本信息是否填写完整，并重点核查手术操作、输血次数和输血量、治疗方式、抢救记录和随诊区间等易发生医疗纠纷的信息。

编码员对疾病和手术编码时，同时核对疾病名称、手术操作记录和病理结果是否与入院记录、手术记录、出院记录的诊断相符合。病案管理人员根据《出院病人纸质病案内容签收对照表》对病历内容完整性逐一核实。

若发现电子病历首页信息不完整或不正确，病历完整性检查发现缺漏和错夹其他病人资料，则通过质控系统软件反馈给书写病历的医师，监督各科室修改情况，采取循环扣分模式，直至病历修改正确为止。病历质控与各科室或个人年终考核相挂钩，做到责任追踪落实到个人。

03

改善电子病历质控流程

电子病历质量控制系统的实施把病历质量管理由原来重心在终末控制转移到环节控制，真正实现医疗质量控制。质控系统通过设置病历书写时限监控，可以显示实际书写时间是否超过规定书写时间，有助于医生按时完成病历书写和提高工作效率。

病历缺陷监控能够指导和监督医生病历书写。病历质量评分功能对临床医生书写病历起到重要的作用。三级网络质量控制在环节质控中起到非常关键的作用。

医生对自己负责的患者病情最了解，所以只有加强医生对病历的自查能力，提高对病案的责任意识和法律意识，各科室质控小组要高度重视病历质量，才能更好地避免医疗错误，提高甲级病案，减少乙级病案和杜绝丙级病案。

电子病历的出现使环节质控的重要性显得尤为突出，也对质控提出了新的挑战。如使用电子病历确实提高了医师的工作效率，但利用“复制粘贴”的功能也导致了病历书写内容的大同小异，或张冠李戴，使病案质量大大下降。

除了设置质控软件来限制书写过程复制字数之外，最重要的还是加强环节质控。任何质控软件都替代不了人工质控，但可以通过质控软件实现初筛，人工质控再侧重监控重点项目，如死亡病人、输血病人等，并将质控结果反馈给负责书写病历的医师，督促医师及时修改使病历需求，结合门诊部日常运营的实际情况，需要根据病种不同创建不同的模板，且这些模板需要不断优化和完善。