气道压力释放通气（APRV）：它有什么好处？

 

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APRV 的使用对肺损伤患者有许多好处。然而，支持使用该技术的质量证据有限。本文总结了在 ARDS 管理中常规使用该技术的所谓好处和局限性，并批判性地审查了支持其使用的证据。

气道压力释放通气 (APRV) 最初于 1987 年被描述 (Downs and Stock 1987)。自从作为一种独特的双水平持续气道正压通气形式诞生以来，APRV 在 20 年的时间里几乎在机械呼吸机上无处不在。该技术的使用增加可能与氧合、患者舒适度和血液动力学方面的假定益处有关。然而，迄今为止，缺乏高质量的研究数据来证实主要基于临床前和观察性研究的说法，即 APRV 应该是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者优先使用的呼吸机模式。

APRV 的基本概述

APRV 被经典地描述为一种压力控制通气形式，吸气：呼气比为倒数（图 1)。 临床医生规定要在指定时间段（Phigh 和 Thigh）保持的气道压力上限，以及在预定时间段（Plow 和 Tlow）将 Phigh 中相应的“释放”到较低压力。通常在呼吸机循环中的任何时间都允许患者自主呼吸。因此，APRV 可以定义为反比、压力控制——间歇性指令通气，自主呼吸不受限制。为了进一步改进这一经典模型，已经描述了许多定制方案，旨在优化同步并限制去复张，例如仅在强制性吸气周期期间允许自发触发，以及根据测量的肺顺应性在呼气流量曲线的不同点开始吸气。

改善氧合作用

与传统机械通气相比，APRV 的主要预期好处可能是在较低的峰值压力和平台压力下实现更高的平均气道压力。从概念上讲，这种增加的平均气道压力将更好地为可复张的肺单位通气并改善氧合作用，而不会导致呼吸机相关的肺损伤 (VILI)。Yoshida 在对 18 名使用 APRV 或压力支持 (PS) 通气的 ARDS 患者进行的回顾性分析中阐述了这一概念（Yoshida 等人，2009 年）。接受 APRV 治疗的患者在随访时发现 p:f 比（中位 p:f 79 至 398 vs 96 至 249，p=0.018）和肺通气百分比增加（29 至 43%，p= 0.008 对比 39 至 44%，p=ns) 通过计算机断层扫描测量的结果与接受 PS 的患者相比。

自主呼吸

主动自主呼吸通过优化依赖肺区域的通气/灌注匹配来改善气体交换（Putensen 等人，1999 年；Neumann 等人，2005 年）。鉴于此，在 APRV 中看到的益处可能主要归因于自主通气的影响。Putensen 的小组随机分配了 30 名多发性创伤患者，分别接受单独的 APRV 或 72 小时的压力控制通气 (PCV)，然后撤除 APRV（Putensen 等人，2001 年）。PCV 组的患者在与 APRV 组相同的强制压力和时间限制下通气，但给予肌松以禁止自主呼吸。在 10 天的随访期内，APRV 单独组患者的 p:f 比显着高于 PCV 组患者，

APRV 期间自主通气的另一个建议好处是增加患者的舒适度。由于机械通气期间镇静的主要目标是优化患者舒适度并鼓励同步，因此在整个呼吸周期中呼吸舒适的患者可能减少镇静需求。Putensen的研究结果表明，自发通气导致的患者舒适度增加直接导致镇静需求减少，作者将这一发现与APRV组患者的呼吸机天数（18比25，p=0.011）和ICU住院时间（23比30，p=0.032）的减少联系起来。最后，APRV期间的自发通气可以通过膈肌偏移增加静脉回流，从而提供额外的血液动力学益处。Putensen的研究发现，APRV单独组的患者心脏指数明显更高，对血管升压药和止疼药的剂量需求也降低，这表明自发呼吸与血流动力学改善有关。

限制

缺乏质量数据

尽管从前面提到的小型回顾性系列中得出的推论令人鼓舞，但它们并不具有与来自随机对照试验 (RCT) 的证据相同的科学分量。此外，由于缺乏普遍接受的 APRV 协议，APRV 设置中的显着异质性阻碍了对其结果进行准确的荟萃分析。将 APRV 纳入 ARDS 常规管理的主要限制可能是缺乏来自 RCT 的前瞻性证据，该随机对照试验将该技术与当前的护理标准进行比较。与 Yoshida 和 Putensen 的研究一样，为数不多的调查 APRV 临床影响的随机试验并未将其与肺保护通气 (LPV) 的金标准进行比较。

Maxwell 在 2010 年的研究仍然是唯一一项调查 APRV 与 LPV 相比是否可以改善 ARDS 患者预后的随机对照试验（Maxwell 等人，2010 年）。63 名多发伤患者被随机分配接受 APRV 或 LPV。值得注意的是，APRV 组患者的 APACHE II 评分明显更高。通过 5 天的随访期，该小组未发现组间在 p:f 比率、呼吸机天数、镇静要求、ICU 住院时间或死亡率方面存在任何显着差异。尽管该研究不仅仅包括 ARDS 患者，但应注意的是，APRV 和 LPV 组中分别有 45% 和 34% 的患者在基线时患有 ARDS。因此，对该试验结果的一种解释可能是 APRV 可能既不是 ARDS 的有效预防管理策略，也不是治疗管理策略。

与麦克斯韦的发现相反，安德鲁斯等人2013 年发表了一项回顾性观察综述，声称提供了 APRV 预防 ARDS 并可能降低外伤患者死亡率的证据（Andrews 等人，2013 年）。作者进行了一项系统回顾，确定了对 100 名或更多外伤患者进行的研究，其中报告了 ARDS 和死亡率结果，然后将这些发生率与来自单一中心的那些发生率进行了比较，在该中心外伤患者常规接受 APRV 作为预防策略。作者报告了 ARDS 发病率和死亡率的显着差异（分别为 14% 对 1.3% 和 14% 对 3.9%）。然而，根据观察数据和IV类证据的比较，认为单独的APRV，而不是无数的患者、临床或长期因素是导致两种结果如此显著差异的原因，在科学上是不负责任的。 

潜在的危害

如前所述，自发通气有许多据称的好处。相反，如果由于患者与呼吸机相互作用不良而导致不同步或呼吸叠加，则自主通气可能是有害的。尽管 APRV 承诺是一种安全舒适的通气模式，但在 APRV 期间可能会出现这种情况。如图 2中的描记图所示，在 Phigh 期间自主呼吸的患者可能会承受远远超过常规实践限制的巨大跨肺压和潮气量。与任何机械通气模式一样，有必要由经验丰富的临床医生密切监测患者与呼吸机的相互作用以防止伤害，尤其是在 APRV 经验刚刚起步的中心。

结论

临床前和观察数据表明，APRV 有可能改善氧合作用，而不会因高气道压力而产生 VILI 的相关成本。它在 ARDS 患者中的效用必须通过随机对照试验进行严格评估，这些试验在死亡率和其他临床相关结果方面具有说服力，然后才能被推荐为常规措施。正如我们从最近对使用振荡通气的调查中了解到的那样，这是另一个有前途的策略示例，该策略基于通过开放肺最大化氧合作用，同时将 VILI 风险降至最低，有吸引力的早期结果可能并不总是转化为经过严格研究后改善的患者结果（Ferguson等人，2013 年）。因此，尽管 APRV 最终可能被证明对给 ARDS 患者供氧有用，在考虑其广泛使用时应保留判断，直到它达到临床医生所依赖的护理标准和救援疗法的科学证据水平，以改善这一具有挑战性的患者群体的结果。作者等待目前正在进行的一些大型随机对照试验，这些随机对照试验可能会进一步阐明这一重要的临床问题。

来源：https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/airway-pressure-release-ventilation-what-s-good-about-it