误服药物,什么情况需要洗胃?
儿童好奇心强,看到家长吃药,以为是什么好吃的,经常会趁着家长不注意“偷尝禁果”。有偷吃爷爷的降压药,偷吃爸爸的安眠药,甚至还有偷吃妈妈的避孕药……
正因如此,儿童误服药物在儿科急诊非常常见。
有一次,门诊遇到一个小女孩,经常看到妈妈吃药,吃完把剩余药物的放在冰箱里。小朋友以为是什么好吃的,所以趁妈妈不注意,赶紧偷吃2颗尝尝味道。没想到偷吃的是避孕药,激素水平半年后才完全恢复正常。
在此,要提醒家长们,跟小朋友充分沟通,闪闪躲躲更容易吸引小朋友的好奇心喔。
由于误服药物的种类繁多,且这些药物说明书常常缺乏儿童安全剂量的阐述,导致医生也常常不知所措。尽管如此,医生也并非无计可施,因为误服药物的处理有一些基本原则。比如,稳定生命征、清除未被吸收的毒物/药物、阻止毒物吸收以及促进已吸收药物毒物的排泄。
其中,最受认可的处理方式莫过于清除未被吸收的毒物/药物,而其中洗胃最广为人知。
3岁患儿,男,空腹误食硝苯地平缓释片(60mg)3小时。
食物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空,一般在食物入胃后5分钟即有部分食糜被排入十二指肠。不同食物的排空速度不同,这和食物的理化性质有关。稀的、流质食物比粘稠或固体食物胃排空快。
1.水在婴儿胃排空时间是( )
A.1小时
B.1~2小时
C.2~3小时
D.4~6小时
2.婴儿进食人乳,胃排空时间是( )
A.1小时
B.1~2小时
C.2~3小时
D.4~6小时
成人胃完全排空通常需要4~6小时,而小儿胃排空则明显较快。以婴儿为例,水的胃排空仅需要1~2小时,人乳需2~3小时。而患儿空腹误食硝苯地平已经3小时,此时很有可能已经进入十二指肠或空肠,这时候洗胃很难洗出吃入的药物。
翻阅硝苯地平缓释片说明书显示,该药物的达峰时间是1.6~4小时之间。这还仅仅是成人是数据,儿童胃排空较快,且吸收较好,达峰时间可能更快。因此,有理由相信,误食硝苯地平缓释片已经3小时,大部分药物可能已经吸收入血液循环。
图一:硝苯地平缓释片说明书
(点击查看大图)
3.硝苯地平的副作用包括( )
A.低血压、头晕
B.疲劳、乏力和水肿
C.心悸
D.面红、热感
《诸福棠实用儿科学》(第八版)关于急性洗胃的描述“洗胃应尽早进行,一般在服毒后1小时内最有效”。
2016年中国《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》也指出,“建议洗胃原则为愈早愈好,一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量,洗胃要趋向于保守”。
也就是说,无论按照权威教科书还是权威专家共识的意见,案例一都不推荐洗胃。
此外,值得一提的是,不推荐洗胃,并不代表不需要治疗或观察。恰恰相反,由于洗胃为时已晚,更需要严密监测患儿的血压等生命征变化,必要时补液和采用升压药物来维持血压。成人硝苯地平缓释片的极量是40mg/次,更不用说小儿的极量可能更低。
4.儿童误服硝苯地平的急诊处理包括( )
A.留观或住院,动态监测血压等生命征
B.必要时补液,增加血容量,促进药物代谢
C.出现低血压,给予血管活性药物维持血压
D.误服早期,给予洗胃、活性炭、导泻
为什么这种案例需要强调洗胃没有用?
因为,可能有医生认为洗胃了就安全了,从而放松对药物副作用的警惕性,没有及时监测血压情况,延长留观时间。而如果医生知道这种情况洗胃没有作用,而且可能会增加吸入性肺炎等风险,而将工作重点放在监测血压和生命征等情况,才是真正有助于保证患儿安全。
3月大的宝宝吃维生素D3过量,一次性吃了36000IU的维生素D3(一整瓶维生素滴剂)。
一次只吃一滴的维生素D,3个月的小宝宝一次性吃了一整瓶,90天的量!
相信不少医生遇到这种情况都惊呆了,可能会选择积极洗胃。事实上,这个小朋友在某三甲医院也给予了洗胃,且因为吸入性肺炎入住儿童重症监护室。
5.预防维生素D缺乏症,每日补充量是( )
A.400IU
B.500IU
C.600IU
D.800IU
维生素D3作为儿童常用药,临床上过量服用的案例并不少见。那么,我们需要关心的第一个问题是:该患儿是否会维生素D中毒。
2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为:
血清25-(OH)D>250nmol/L为维生素D过量,而>375nmol/L为维生素D中毒;
维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。
当血钙>3mmol/L,并有大量食用维生素D病史时,高度怀疑维生素D中毒。
6.儿童误服维生素D多少可能出现中毒( )
A.1万IU
B.5万IU
C.10万IU
D.20万IU
7.我国专家曾采用多大剂量的维生素D(一个月一次)治疗活动期佝偻病( )
A.1~5万IU
B.5~10万IU
C.10~20万IU
D.20~30万IU
对患儿进行血液检验显示:血钙1.1mmol/L左右,服药3天后查血25-(OH)D为22.4nmol/L。也就是说,无论从临床还是生化角度该患儿都没有达到维生素D中毒的诊断标准。
那么,有人可能会问,会不会出现延迟中毒的情况呢?要吃多少的维生素D才会中毒呢?
在动物研究中,维生素D中毒剂量为2万IU/kg,致死剂量为35万/kg;在人类,半致死剂量为84万IU/kg。当维生素D摄入总量达到24万~45万IU时,可使血钙升高至14mg/dl,导致维生素D中毒。
事实上,对于活动期佝偻病,我国儿保专家采用的口服或肌注维生素D 20~30万U,间隔一个月,可以再给2~3次。维生素D治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年,全国广泛使用,未见有维生素D中毒的报道。吴光驰等研究更是证实,口服维生素D 30万U治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。
尽管如此,无论是国内还是国外报道的维生素D中毒病例,其一次性使用剂量均在20万IU或以上。从上述资料可以发现,患儿服用的维生素D仅为3.6万IU,基本上没有发生维生素D中毒的可能性。
聪明的你可能会发现,这个案例中,笔者并没有提供服药时间,这是因为这个量根本就不会导致婴儿维生素D中毒,所以服药多久也就不重要了。
2岁7月大的孩子误服50ug规格的左甲状腺素钠片数片(不清楚几片,可能是2片,最多不超过10片)4小时。
这个案例中,母亲是甲状腺功能减退症的患者,熊孩子误服了妈妈的左甲状腺素钠片,具体吃多少不清楚,可能是2片,最多也没有超过10片。
从案例一中关于胃排空的分析可知,小朋友所服的药物很可能已经排入小肠,这时候洗胃很可能洗不出来。所以,这个案例根本不需要洗胃,洗胃只会增加风险而没有获益。
8.儿童误服一次左甲状腺素钠片,会出现甲亢危象吗?( )
A.要看服用量,量大时可能会出现
B.误服左甲状腺素钠片多数没有症状,即使有症状,表现轻微
C.症状严重程度取决于服用药量
D.出现症状与否,取决于药量
9.案例中,如果是服用2小时,需要洗胃吗( )
A.需要
B.不需要
有研究显示,误服左甲状腺素钠片占儿童误服药物的0.07%~1.2%。
我们再来看看知名杂志Pediatric Emergency Care关于儿童误服左甲状腺素片的报道:
他们对1763名误服药物纳入分析,其中有14例为误服左旋甲状腺素片。纳入的14例病例中,年龄从1.5岁到16岁不等。服药量最少服用0.1mg,相当于50ug/片的左甲状腺素钠片2片;最大的服用6mg,相当于120片左甲状腺素钠片。
这些研究病例中,所有病人都为急性服药过量(即,一次性摄入),而大多数没有任何症状。
只有2例出现症状,表现为心动过速和高血压,一例是2岁女孩服用1.4mg(相当于28片左甲状腺素钠片),另一例是6.5岁男孩服用1.25mg(相当于25片左甲状腺素钠片)。
图二:Pediatric Emergency Care中14例误服左甲状腺素片的基本信息
而另一项涉及41例误服左甲状腺素钠片的儿童的研究显示,所有误服左甲状腺素片的儿童没有发生严重毒性反应。不管曾经摄入多少,不管血清T4升高如何,症状仅限于心率增快、发热、行为亢进和胃肠不适等轻微症状。所有症状,在没有任何治疗的情况下均得到缓解。
该研究建议:
如果摄入量小于0.5mg(左甲状腺素钠片10片),无需任何治疗;
摄入量0.5~4mg,在家观察即可;
大于4mg(左甲状腺素钠片80片),入急诊检查,从胃肠去除,然后在家观察10天;
摄入量大于7.5mg(左甲状腺素钠片150片),如急诊完善检查,从胃肠去除,检测甲功,在家观察10天。
图三:甲状腺素误服处理建议(注:临床评估高于所有意见,任何有症状病人均需要经过医生评估)
图四:误服甲状腺素片不同症状发生率,小于0.4mg(50ug/片*8片)者没有记录到任何症状
值得提醒的是,服用左甲状腺素片症状常常延迟出现,多为3~4天左右出现,但所有症状在不治疗的情况下2周内缓解。
通过3个典型临床病例可以得知,药物过量或误服很多时候是不需要洗胃的,应该特别注意洗胃指征和洗胃时机。如果需要洗胃,尽量在误服药物1小时内进行,此外应慎重。正如2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》所指出的,“建议洗胃原则为愈早愈好,一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量,洗胃要趋向于保守”。
为什么洗胃在我国医疗体系里如此普遍呢?
首先,家长容易接受,他们认为洗出来就好了,最起码能减少毒物/药物的吸收。其次,医生也欣然接受,他们可能认为洗了总比没洗好,而且洗不出来是因为来太晚了,而不洗胃则通常意味着医生需要承担直接责任。在医患关系紧张的今天,正是这种家长和医生都理所当然接受的做法,使得我国误服药物/急性中毒洗胃的做法非常普遍。
2013年,临床毒理学杂志(Clinical Toxicology)在前两次评估意见的基础上,对2003年1月至2011年3月期间发表的683篇文章进行综述,69篇符合重点分析。综述指出,上述研究结果显示洗胃对病人明显有害,而较少文献表明能从洗胃中获益,部分显示洗胃获益的文章证据不充分而且研究存在诸多缺陷。
分析指出,显示洗胃获益的文章,几乎全部来自中国的文献。这些研究中,主要是探讨洗胃在有机磷农药中毒(强毒性毒物)的治疗价值,这些研究方法学上有严重缺陷,甚至影响到分析洗胃获益与否的结论。
2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》关于洗胃的建议:
一般建议在服毒后1小时内洗胃;
对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6小时;
对于无特效解读治疗的急性重度中毒,如患者就诊已超过6小时,酌情仍可考虑洗胃;
对于农药中毒,例如有机磷、百草枯等要积极洗胃;
而对于药物过量,洗胃要趋向于保守。
最后,综上认为,洗胃不应该作为常规选择,而是在特殊情况下才使用(如毒物)。建议临床医生应该考虑用活性炭或观察和辅助治疗替代洗胃,而如果实在需要选择洗胃的时候,建议在技术较成熟的机构由有经验的医务人员来完成。
温馨提醒
建议选择恰当的时机洗胃和谨慎洗胃,并不意味着不需要医学治疗。
相反,正是由于很多案例洗胃几乎没有帮助,才更需要严密观察临床症状变化,才更需要采取其他更有利的措施来治疗误服药物。
所有以上建议均基于医生对患者的临床评估,当有冲突时应当以医生的判断为准。
参考文献:
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