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患者，女，45岁。主因无明显诱因右肩疼痛伴活动受限3个月入院。患者否认肝炎等慢性病史。
查体：右冈上窝、冈下窝未见明显萎缩；大结节表面压痛（ )；双肩关节主动活动度：右120°/10°/L2；左170°/50°/T7。其中右肩主被动前屈上举不一致。主动前屈上举：120°，被动前屈上举：150°。右Neer征（ )，Hawkins征（ )，痛弧征（ )，Jobe（ )，Lag征（-)，Belly-Press征（-)，因患者肩关节内旋受限，所以lift-off征检查不准确。以测力计检查双肩肌力，双侧冈上肌肌力：5磅（右)，18磅（左)。右肘关节屈伸活动及前臂旋转活动未见受限。右手感觉、血运、活动好。右桡动脉搏动有力。
入院后常规化验检查未见明显异常。拍摄右肩关节正位片（肩关节外旋位)、冈上肌出口位片和腋位片，并行右肩MRI检查（图1～图4)。
图1 患者术前肩关节正位X线片，箭头所指部位为肩峰前角增生骨刺及肱骨大结节表面的硬化带
图2 患者术前肩关节冈上肌出口位X线片，箭头所指为肩峰前缘的牵拉骨刺，该肩峰形态依照Bigliani分型应属Ⅲ型
图3 术前斜冠位MRI显示冈上肌腱全层断裂，残余肌腱退缩至大约肱骨头关节面上方
图4 术前斜矢位X线片可见冈上肌存在Ⅱ度脂肪浸润
根据患者的症状、体征以及影像学表现，术前诊断为肩袖损伤（右)。
【手术指征的选择】
患者为中年女性，肩袖损伤诊断明确，需手术治疗。术式选择方面，考虑到患者年龄、产生症状的时间、术前MRI上显示主要累及冈上肌腱、肌腱的退缩情况以及术前肩袖肌肉的脂肪浸润情况，决定选择关节镜下肩袖修补术。从病史及术前检查方面，未见明显手术禁忌证。
肩袖是由起于肩胛骨的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成（图5）。
图5 肩袖肌群解剖示意
冈上肌止于肱骨头大结节的上压迹、冈下肌止于中压迹、小圆肌止于下压迹，肩胛下肌止于肱骨头小结节，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构（图6），对于盂肱关节有支持和稳定作用。当肩关节外展上举时，肩袖肌肉的收缩使肱骨头固定于肩盂上，避免三角肌强有力的收缩造成肱骨头与肩峰或喙肩弓的直接撞击。
图6 肩袖肌腱组织在肱骨解剖颈处形成袖状解剖结构
冈上肌对肱骨头起着上方稳定的作用，冈下肌和小圆肌起着向后稳定和使肱骨外旋的作用，而肩胛下肌则有使肱骨内旋的作用。肩袖肌的作用以冈上肌最为重要，也最容易损伤。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节、维持肩关节腔的密闭，从而保持滑液对关节软骨的营养，如果肩袖破损将继发骨性关节炎。
Neer认为多数肩袖损伤患者是继发于肩峰撞击综合征，但部分或全层肩袖损伤也可发生于盂肱关节不稳或部分严重创伤患者。对40岁以下的全层肩袖损伤的年轻患者应高度怀疑盂肱关节不稳，但也要注意因肩袖损伤导致的盂肱关节不稳。
Ⅰ型：由撞击征引起的肩袖损伤，约占95％，一般年龄在40岁以上。
Ⅱ型：创伤性损伤，年龄多在40岁以下。
Ⅲ型：由于多向脱位引起的肩袖内损伤。
Ⅳ型：急性盂肱关节脱位引起的肩袖损伤。
肩袖损伤分期一期肩袖充血水肿，病变能逆转；
二期肌腱炎及纤维化，病变不能逆转；
三期明显的肌腱退变并有肩袖断裂（图7）。
图7 肩袖破裂
肩锁关节增生肥大，骨赘形成（图8）、肩峰骨赘生成、低位肩峰、肱骨大结节硬化和肩峰前下方钩状畸形（图9）、肩袖肌腱的肥大以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。当肩关节外展上举时，肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的、微小的撞击和拉伸，肩峰前下方骨赘形成，使肩袖撞击发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。Ozaki等通过尸体解剖研究则认为肩袖是在退变的基础上因外伤而发生撕裂，撕裂后导致肩关节骨性改变，而不是由于肩关节退变引起肩袖的破裂。亦有研究发现肩袖撕裂随年龄的增长而增多，而肩关节骨性改变则与年龄无关，从而认为撞击综合征并不是引起肩袖损伤的主要原因，而是肩袖退变和外伤共同作用的结果。
图8 肩锁关节增生退变骨赘形成
图9 肩峰骨赘增生
肌腱损伤的深度<50％的为部分撕裂，以疼痛为主，力弱表现并不明显。Ellman将其分为：
Ⅰ度损伤，肌腱纤维破损深度小于肌腱厚度的1/4（<3mm）；
Ⅱ度损伤，介于全层肌腱厚度的1/4～1/2（深度3～6mm）。根据肌腱所在部位又分为滑囊侧、肌腱内和关节侧；
Ⅲ度损伤，即肌腱纤维破损深度大于肌腱厚度1/2（深度>6mm）。
全层撕裂指肩袖肌腱纤维完全中断。Ellman分级中的Ⅲ度损伤，即肌腱纤维破损深度大于肌腱厚度1/2（深度>6mm）的患者往往发展为全层撕裂（图10）。肌腱回缩甚至脂肪变性，修复比较困难，所以要尽早手术治疗。
图10 肩袖完全撕裂
按损伤范围分类，
小型损伤指肩袖损伤最宽点距离<1cm（图11）；
中型损伤指肩袖损伤最宽点距离<3cm（图12）；
大型损伤指肩袖损伤最宽点距离3～5cm（图13）；
巨大损伤指肩袖损伤最宽点距离>5cm。也有学者认为累及2块肩袖肌的损伤都为巨大损伤（图14）。
图11 肩袖小的破裂
图12 肩袖大撕裂
图13 肩袖巨大损伤，撕裂5cm以上
图14 巨大肩袖撕裂，累及冈上肌和冈下肌，撕裂大于5cm
临床表现
肩关节疼痛是肩袖损伤的早期症状，最典型的症状是肩关节夜间疼痛和“过顶位”活动受限（图15）。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持续性和顽固性。疼痛为评价治疗效果的重要参数，有时向颈部和上肢放射性疼痛，不能患侧卧位，疼痛加重夜不能眠，外展活动多受限，有时需与颈椎病相鉴别。
图15 肩关节外展受限
压痛点多位于肩峰前下方与肱骨大结节之间处（图16），由于肩关节疼痛活动受限病史较长，肩周肌肉以冈上肌、冈下肌和三角肌出现不同程度的废用性萎缩，表现为外展、上举或后伸无力，肩关节不能主动上举外展活动，肩关节被动活动范围通常无明显受限。患者的盂肱关节，被动或主动运动常出现摩擦感，上举或旋转上臂时可有弹响或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于肩关节撞击征Ⅲ期，由肩袖断端瘢痕引起。
图16 肩袖损伤压痛点
体格检查
疼痛弧征
肩关节主动外展活动时，在外展开始的0°～60°之内无疼痛，当外展60°～120°时有明显的疼痛发生，或被卡住的感觉，甚至不能继续上举。而当外展超过120°后疼痛反而不明显，此征称“疼痛弧征”（图17）。如果外展达到150°～180°过程中持续疼痛，说明肩锁关节有病变。
图17 疼痛弧征
Jobe冈上肌试验
Jobe冈上肌试验，即肩关节水平位内收30°，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施加向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性（图18）。Jobe于1983年提出“冈上肌试验”，主要用于检查冈上肌的病损。
图18 Jobe试验
落臂试验
检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛、无力坠落者为阳性（图19）。落臂试验是排除肩峰下撞击征最好的试验。对于冈上肌损伤敏感度不高，但特异度很高。
图19 落臂试验
Apley摸背试验
嘱患者用手分别从同侧肩上方向后用示指摸对侧肩胛骨内上缘（图20）。Apley试验还可以让患者将患肩内旋，自背后触碰对侧肩胛骨的内下角（图21），用于检查肩关节内旋功能。Apley试验内旋、外旋联合检查，可以总体评价肩关节的活动状况，是检查肩关节整体功能的检查方法，但是对于肩袖特定解剖部位的损伤缺乏特异性。
图20 Apley摸背试验
图21 Apley摸背试验
吹号手征（hornblower sign）
嘱患者用患侧的手触摸自己的嘴，患者肘部高于手部视为阳性（图22）。正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失则需要外展肩关节来代偿，为阳性表现。吹号手征用于检查冈下肌和小圆肌损伤。
图22 吹号手征
抬离试验
患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部（图23），必要时可以适当给予阻力，肩胛下肌损伤者不能完成该动作。抬离试验是检查肩胛下肌损伤的特异性体征。
图23 抬离试验
压腹试验
患者站位，肘关节屈曲，前臂贴于及腹部，手、腕保持伸直，臂部对腹部施加压力。压腹实验时腕部屈曲，肘部偏向后外侧为阳性（图24）。
图24 压腹试验
Hawkins撞击试验
患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感疼痛为试验阳性（图25）。
图25 Hawkins撞击试验
Neer征
患者坐位，肘伸直，手指朝下，检查者一手固定患者肩胛骨，一手使患肢前屈90°，使大结节与喙肩韧带及肩峰前缘撞击，出现疼痛为阳性。
X线检查
常规拍摄肩关节中立位、内旋位、外旋位的前后位及轴位X线片是非常必要的，主要显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，主要对肩峰下撞击征诊断具有参考价值。
MRI
MRI是目前临床诊断肩袖损伤常用的方法，可观察肩袖肌腱及其损伤情况。肩袖损伤表现为肌腱的连续性中断、肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的外形发生改变（图26）。长期肌肉失用性萎缩脂肪增多，其信号强度增加。肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层高强度线状信号中断或消失。如果滑囊内有积液，T2加权像可见肩峰下高强度信号影，而脂肪信号强度减低。
图26 MRI显示肩袖损伤
根据肩袖损伤的MRI病理表现分为：
①肌腱炎，其肌腱信号强度均匀性增加，但无形态学改变，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层完整。
②不全断裂，肌腱信号强度局限性增加形态发生改变，表现为肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层连续性中断。
③完全断裂，肌腱信号强度明显增加，形态明显异常，如肌腱连续性中断，肌腱肌腹连接处回缩或明显的肌肉萎缩，肌肉的信号强度增高，肩峰下及三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。
超声
优点是无创、可动态观察、可重复性、操作方便、省时、费用低，尤其对肩袖撕裂流行病学调查和术后随访具有独特的价值，准确率达90％，能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂；能同时对肱二头肌长头腱疾病作出诊断。其缺点是诊断标准不易掌握，诊断准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
从术前体检及影像学表现来看，主要受累的肩袖肌腱为冈上肌腱。但术中在关节镜下仍需探查、评估关节情况及肌腱受累情况，如有其他肌腱的累及需一并处理。如术中经探查认为残留肌腱质量好，可松解到位，修补效果满意，应同时做镜下肩峰成型，去除肩峰前角巨大增生骨刺。但如果术中对肩袖的修补不满意，预期术后再断裂几率高，则不行肩峰成型，以保留肩峰前角及喙肩韧带的完整，从而保留防止肱骨头向前上方脱位的最后一道屏障。从术前MRI上看，患者的冈上肌腱存在一定程度的退缩，因此术中对肌腱的松解至关重要，应尽可能使冈上肌腱经松解后在完全无张力的情况下外缘达到肱骨大结节表面。如能够做到较好的肌腱松解，则术中尽可能采用双排重建的方法修补肌腱损伤。
术中患者被置于沙滩椅位。由盂肱关节后方主通道进入关节。探查，见冈上肌腱全层断裂，断端退缩至肩盂上方（图27)。肩胛下肌上缘部分肌腱损伤（图28)。
图27 术中探查，目前关节镜在肩峰下后方通道，可见冈上肌腱全层断裂，肌腱退缩至肩盂上方，可从肩峰下间隙内清楚地看见盂肱关节内结构
图28 术中探查，目前关节镜在盂肱关节后方主通道内，箭头所指处为肩胛下肌腱上缘，可见其外侧止点断裂，肌腱上缘张力差
肱二头肌长头质量尚可。故建立盂肱关节前上方通道、肩峰下前外侧通道及肩峰下外侧通道。在已明显退缩的冈上肌腱的前面、深面做彻底的松解，并切断喙肱韧带，做前方肩袖间隙的松解。经过这些步骤的肌腱松解后，冈上肌腱可顺利地在无张力的情况下复位至大结节表面。探查认为肌腱质量较好，松解满意，可望完成较为可靠的肌腱修补，故行肩峰成型，去除肩峰前角的牵拉骨刺。首先以一枚直径5mm金属缝合锚打入小结节上缘做肩胛下肌上缘损伤的修补（图29)，以关节镜下磨钻打磨大结节表面骨质准备骨床。
图29 肩胛下肌腱修补后，可见肌腱张力已经恢复
在肱骨大结节内侧，肱骨头关节面边缘，前后向打入2枚直径5mm金属缝合锚，作为修补冈上肌腱损伤的内排固定；在大结节尖端前后向打入2枚缝合锚作为外排固定（图30)。将内排缝线，以褥式方法穿过冈上肌腱距外缘约1cm处，而外排缝线仍以简单缝合方式穿过冈上肌腱边缘。首先打结固定外排，然后打结固定内排（图31)。
图30 关节镜下打入2枚外排缝合锚
图31 镜下双排重建后，可见肩袖肌腱已被牢固地固定在大结节表面，内、外排固定可靠
【术后治疗及并发症】
术后患肢被固定于外展30°旋转中立位2周，然后开始被动的关节活动练习。其被动活动度限制在前屈上举不超过150°，体侧外旋不超过旋转中立位的范围内。术后6周开始辅助主动功能练习。术后3个月开始肌力练习以及肩关节向各个方向的牵拉练习。
根据患者年龄、部分/全层撕裂的病史、撕裂是急性还是慢性以及保守治疗和手术治疗的预后因素，分成3个治疗组（图32）。
图32
第一组：>60 岁患有慢性全层肩袖撕裂的患者，以及已经存在慢性、不可逆的肩袖改变的大面积或大量肩袖撕裂的任何年龄的个体，初始治疗是保守治疗更受益。即使在修复后，肩袖撕裂的老年人的愈合潜力也会受到影响，并且在这个年龄组中也会受到损害。
第二组：年龄<60 岁的急性撕裂或大于 1-1.5 厘米的慢性全层撕裂的患者，可以从早期手术干预中受益，因为非手术治疗可导致不可逆变化的显着风险，如果进行修复，愈合的可能性高。对于创伤后急性撕裂的活动性患者，通常建议进行手术修复而不是初始保守治疗。
第三组：由于不可逆的慢性肩袖改变的风险有限，肩袖肌腱病变、部分层撕裂和潜在的小全层撕裂的患者应考虑延长运动康复和非手术治疗。
手术绝对禁忌证包括：全身感染，尤其是近期的活动性感染；局部皮肤条件不好，有未愈合的伤口或疖、痈等以及关节强直。
相对禁忌证主要包括神经损伤；明显的肌肉退变；伴有较严重关节内骨折，关节内广泛粘连，患有较严重的盂肱关节炎，以及伴有其他全身性疾病如糖尿病、高血压、心功能不全。
保守治疗方法包括：休息、给予非甾体抗炎药物、物理疗法、局部封闭和各种有利于肌肉力量及功能恢复的综合康复练习方法。诊断明确后可先选择非手术治疗和康复治疗。避免肩部再受过度应力和继发性损伤。肩部肌肉锻炼，预防进行性废用性萎缩，恢复肩袖和三角肌的肌力，防止肩关节骨质疏松。康复训练以增强和维持关节活动范围，加强练习肩部和肩胛肌力量。
关节活动度训练
目标：
改善盂肱运动(前屈，外展和外旋)
改善肩部和胸部姿势
训练：
（1）被动关节活动度
前屈，内/外旋
钟摆运动
钟摆运动
（2）姿势
姿势再训练
肩胛骨位置练习
（3）辅助主动关节活动度
棍棒练习：抬高，外展，内收，内/外旋
A和B，辅助主动仰卧位抬高，使用未受影响的手臂产生运动
A和B。利用未受影响的手臂，通过杆进行主动辅助外旋
滑轮辅助提升
（4）主动关节活动度：滑墙
运动负荷：每天做3组，1组15次
灵活性训练
目标：
改善前后关节囊的柔韧性，减少紧张
训练：
（1）前关节囊（胸小肌）拉伸
仰卧熊抱
门框拉伸
使用门框拉伸前关节囊/胸小肌
（2）后关节囊拉伸
交叉拉伸
毛巾拉伸
后关节囊拉伸
（3）上部斜方肌拉伸
负荷：每天做5次拉伸，1次拉伸30秒
强化训练
目标：
改善肩胛骨稳定肌肉的力量和肩胛骨的动态控制
改善三角肌前肌的力量，以提升肩部
增强主动外旋力量
训练：
（1）等距低位划船
低位划船
（2）肩胛骨回缩/划船
俯卧式肩胛骨收缩(挤压)，俯卧式肩膀伸展
弯腰划船、坐位或站位(弹性阻力)
俯卧式肩胛骨收缩(挤压)和伸展
（3）肩胛骨拉伸/按压
仰卧肩胛骨伸长
推墙俯卧撑
站立肩胛骨拉伸加弹性压力
（4）前部三角肌强化
等长三角肌收缩
肩部屈曲:仰卧(图10)、倾斜(图11)、站立(图12)
仰卧屈肩
倾斜仰卧屈肩
站立屈肩
（5）肩外/内旋
站立，0°外展，加弹性阻力
侧卧，抱哑铃(图8)
侧卧外旋
负荷：每次练习3× 15次，每周3-4次
加强本体感觉(高级)
目标：
肩胛骨稳定强化
肩袖进一步加强
引入工作/运动特别锻炼
训练：
（1）肩胛骨拉伸/按压
直立式健身球俯卧撑，地面俯卧撑
站立推滑轮
动态拥抱训练
（2）肩胛骨内收/划船
站立滑轮划船
（3）外旋
坐立外展90°(哑铃和弹性阻力)
俯卧水平外展外旋90°
（4）内旋
站立，外展90度(弹性阻力)
负荷：每次运动3× 15次，每周3-4次
参考文献
[1]书名：骨折手术操作与技巧（第2版）作者：王满宜出版社：人民卫生出版社出版时间：2016/10/1
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