张炳煌１，陆定波２
中医学认为，肝脏与脾脏、胃腑，在生理上互相为用、互相协调；病理上互相影响、互相传变，肝脏疾病的病位在肝， 还涉及脾胃，历代医家持此观点和论述的数不胜数。 枟金匮要略枠首条便提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”， 而后“肝病实脾”理论即为历代医家传承，并得以发掘创新。 清代医家柯韵伯提出的“ 实则阳明，虚则太阴”的理论，在肝脏疾病辨治过程中，也具有十分重要的指导意义。
1 “实则阳明，虚则太阴”的确切含义
阳明包括手阳明大肠与足阳明胃； 太阴包括手太阴肺与足太阴脾。 “实则阳明，虚则太阴”所指“阳明”、“ 太阴”， 主要是指胃与脾，高度概括了阳明病与太阴病的病理特征。 “实” 与“虚”则反映了阳明病与太阴病的病症性质。 病理状态下，胃受纳、腐熟功能失常，引起胃失和降、胃气上逆等改变， 进而有形之物留滞胃肠，形成“邪气盛则实”的病机变化。 胃腑的虚证多由脾失健运、脾气虚衰进一步发展而来。 而脾病多以运化功能失常，水谷津液失运，气血化源不足， 以及脾不统血， 清阳不升为主要病理改变。 寒湿或湿热之邪入驻中焦， 侵及脾脏， 因脾易为湿困，又会出现一派脾失健运之证。 同时久病亦可使脾失健运， 引起脾虚证。 故脾脏为病，常常表现为虚象。 所以， 阳明病的性质属实者居多，太阴脾病则易见虚证。 “实则阳明，虚则太阴”的含义即源于此。 枟内经枠 曰： “ 太阴、阳明为表里， 脾胃 脉也。 ⋯⋯阳者，大气也，主外；阴者，地气也，主内；故阳道实， 阴道虚”［１］也反映了这一观点。
2 “实则阳明，虚则太阴”辨治肝病的体现
“实则阳明，虚则太阴” 主要反映脾胃病的病症特点。 在肝病临床诊治中往往面对治疗病位的确定问题。 现代许多肝病患者是通过现代医学的检查手段确诊患有肝病。 临床多表现有纳差、乏力、腹胀、泄泻等症，这些症状并非单纯仅由“肝”的机能失调所致，病位往往涉及到脾、胃、肝、肾。 因此治疗用药时， 不能单纯拘泥于“肝病”，而应该在中医整体观念的指导下， 着眼“ 实则阳明，虚则太阴”的病机特点，进行辨证施治。“实则阳明”证，多见肝郁气滞、肝火炽盛、肝胆湿热、瘀血阻络等较为常见的实证。 肝失疏泄是引起气机升降失常， 胃失和降，有形之物留滞于胃肠的主要机理， 患者出现纳呆食少、吞酸嘈杂、胃脘胁肋胀痛等一派肝胃不和证。 “虚则太阴” 证是慢性肝病病情发展过程中，出现的虚证或兼见虚证，多有太阴脾虚的表现。
邓铁涛教授于 １９７５ 年提出了五脏相关理论， 在五脏两两相关模式中，肝脾两脏关系极为密切。 邓铁涛教授认为， 肝病的病位不单在肝，更主要是属于脾的病变。 肝之疏泄功能正常， 则脾胃升降适度，故有“土得木而达”、“木赖土以培之”之说。病理条件下，若肝脏疾病不能得到及时有效的治疗， 病情进一步发展，往往引起脾脏功能失常。 肝失疏泄， 气机郁滞， 则胆汁分泌异常，进而影响脾胃对食物的消化和吸收， 引起“木不疏土”或“肝脾不和”之证。 临床出现胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症。 若病情进一步发展， 则“木旺克土”， 肝气横逆， 引起肝郁脾虚，临床出现食欲不振、脘腹痞满、疼痛、嗳气吞酸、大便溏薄等脾虚证。 脾失运化， 必然导致水液在体内的停滞， 形生水湿、痰饮等病理产物， 甚至形成水肿。 故枟素问· 至真要大论枠曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。同时，脾虚则气血生化乏源， 无以升清化浊， 肝脏失于气血之滋养，其功能又受到进一步的损害， 如此恶性循环， 脾虚与肝郁、水湿、痰饮、瘀血等实证同见， 形成虚实错杂之证。 这些虚证或虚实错杂证常见于失代偿期肝硬化、晚期肝癌等。因此，在慢性肝病病情演变的各阶段进行中医辨治， 应高度注意实则阳明“虚则太阴”在肝病临床的运用。仲景所创主治少阳病的小柴胡汤，枟太平惠民和剂局方枠所载逍遥散等方剂， 都是在疏肝柔肝同时， 加以健脾益气之品， 是“治肝实脾”理论在临床广泛运用。
3 病案举隅
案 １：李某，男，４５ 岁，２００９ 年 ３ 月 ２ 日 初诊。因右胁肋下反复阵发性胀痛入院。 诉半月 前出现右侧胁肋下阵发性胀痛，在当地医院抗炎及对症治疗后，症状未见明显改善。 症见胁肋胀痛， 时恶心呕吐， 脘腹痞满， 食欲不振， 伴口 干苦，大便秘结，小便黄赤， 舌苔黄腻， 脉弦滑。 笔者辨治之初， 考虑本病由湿热之邪所致，仅给予清利肝胆湿热之剂，用黄芩滑石汤加减 ３ 天后，症状改善不甚明显，细辨认为患者存在胃腑热盛之证，加用大黄、枳实等药清泻阳明胃热。 服用 ２ 天后， 诸症状皆有改善，继服 ３ 剂，症状消失出院。
按：在肝病发展过程中， 湿邪、热邪相兼为病较为常见。 如热邪过甚或蕴遏过久，则会出现胃腑热盛证。 立法用药时，不仅要考虑肝胆湿热， 还要兼顾胃腑热盛， 加用大黄、枳实等泻热之品。 叶天士提出的“腑宜通即是补”，主张用降胃之法，使胃气降则和［２］。 可见治疗肝病应知常达变，注意阳明腑实，拟法当以通为用。
案 ２：庞某，男，６６ 岁，２００９ 年 ７ 月 ２１ 日 初诊。因反复腹部胀满 ３ 年， 再发 ２ 月 入院诊断为肝炎肝硬化乙型失代偿期。 症见：腹部胀满，口干口渴，纳食不佳， 时胃中嘈杂不适，消瘦， 大便干结， 舌质红、苔少， 脉弦细。 证属肝肾阴虚。予大补阴丸加减 ６ 剂后， 患者诸症有所减轻， 但不甚明显， 考虑“虚则太阴”。 故在上方基础上， 加沙参麦冬汤补其太阴， 继服１０ 剂后，腹部胀满消失，余症也基本改善。
按：腹水在鼓胀虚证中， 有“ 阳虚易治， 阴虚难调” 之说。 水为阴邪，得阳则化。 故阳虚患者用温阳利水药物腹水较易消退。若为阴虚型鼓胀， 温阳易伤阴， 滋阴又助湿， 治疗颇为棘手。 此时阴虚一证，如果单纯仅考虑肝肾阴液亏虚而处方用药， 恐难取效。 临床应该结合“虚则太阴”， 进行整体调治。 清· 唐容川指出：“脾阳不足，水谷不化， 脾阴不足， 水谷仍不化也。 譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”［２］。 故阴虚鼓胀，不仅要重视肝肾阴虚， 尤应重视脾阴亏虚， 给予养阴之剂， 使胃阳复，则水自清。
当然，“实则阳明，虚则太阴”论治观点，绝不可以偏一概全，一概而论。 只是提示临证时应在辨别主病、主证的基础上，尤其对于治疗虚实错杂中焦病证，应知常达变，见微知著，辨证论治，方可提高临床疗效。
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