呼吸是最直观的生命现象，是人类汲取氧气的唯一途径，因此从某种角度可以说，判断患者有无呼吸，就是判断患者有无生命。
呼吸又分为外呼吸和内呼吸，前者是人体与外界的气体（氧、二氧化碳）交换，后者是人体组织内的气体（氧、二氧化碳）交换。本文所指的呼吸是外呼吸。
判断呼吸最容易的方法就是观察患者的呼吸运动情况，包括呼吸频率、深度、节律及表现形式等。
如果患者表现的不是正常的呼吸，就可称为呼吸改变。可用 7 个字概括，即「快、慢、深、浅、乱、窘、停」，分别代表呼吸频率增快或减慢、呼吸幅度（胸廓及膈肌运动幅度）过深或过浅、呼吸节律紊乱、呼吸困难（窘迫）和呼吸停止。
几乎所有的呼吸异常都提示病情严重（癔病患者的呼吸急促除外），而呼吸停止则提示患者接近或已经进入临床死亡阶段。
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表现特征
目测呼吸情况是判断患者有无心搏骤停的重要内容之一。心脏停搏后，患者的呼吸改变有 2 种情况：
1）呼吸停止：
患者的呼吸运动丧失，临床上观测不到患者胸腹部的起伏。
2）呼吸异常：
所有的呼吸异常都是一种代偿行为，它的表现形式因不同疾病而异。
心搏骤停的呼吸异常是患者试图加强呼吸的结果。多数情况下心搏骤停发生后，患者不是马上呼吸停止，而是出现异常的呼吸。此时可以观察到患者呼吸非常费力，表现为叹息样呼吸、点头呼吸、张口呼吸、下颌呼吸等。
上述情况称之为濒死喘息（agonal gasps），在很短的时间（通常在 20～30 s 以内）病情就会进展至呼吸停止阶段[1]，此时目测观察不到患者的呼吸运动。
美国心脏协会编著及翻译的《高级心血管生命支持实施人员手册》（Advanced cardiovascular life support provider manual）[2] 对濒死喘息的表述为：
「通常患者喘气像非常快速地吸气一样。可能张口，下巴、头部及颈部可能随喘气而晃动。濒死叹息样呼吸可能表现为有力或微弱。喘气之间可能间隔一段时间，因为此种呼吸的频率较正常呼吸为低。濒死叹息样呼吸可能听起来像鼻息声、鼾声或呻吟声。这种呼吸不是正常呼吸，它是心搏骤停的征象」。
不是所有的心搏骤停患者都有呼吸异常，有的患者心脏停搏后其呼吸随即停止，并未出现呼吸异常。
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发病机理
呼吸是「呼吸泵运动」的外在表现，即人通过适当的呼吸运动（胸廓起伏和膈肌升降），形成胸腔压力的正负转换，像泵一样分别驱动氧气进入体内和二氧化碳排出体外。
呼吸运动是中枢呼吸器官（位于脑干的呼吸中枢）和周围呼吸器官（呼吸道、气管、肺、胸膜、胸廓的肋骨、肋间肌及膈肌等）共同作用下完成的。
正常呼吸的建立和维持仰赖于以下几项要素：外界充足的氧气、通畅的呼吸道、正常的呼吸中枢、足够的呼吸运动（包括足够的胸廓起伏及膈肌升降等）、足够的气体交换有效面积、正常的全身及肺部血液循环以及正常的通气/血流比例。
上述条件综合作用，确保机体能够正常的通气和换气。上述任何一个环节发生严重病变，都可以造成通气功能障碍或（和）换气功能障碍，导致缺氧，进而发生呼吸衰竭，严重时发生呼吸停止。
1）为什么心搏骤停患者会发生呼吸停止？
心搏骤停时患者的呼吸停止大致可分为 2 种情况，这 2 种情况的患者尽管都是心搏骤停，但其发病机理不一样，临床表现也不尽相同。
① 心源性心搏骤停（arrhythmic arrest）
通常是患者心搏先停止，造成血液循环中断，呼吸中枢缺氧后兴奋性下降，以致无法发出足够的冲动来驱动呼吸泵运动，加之周围呼吸器官（如肋间肌、膈肌等）严重缺氧，无法正常做功，以致无法形成足够的呼吸运动，最终呼吸停止。
此种情况见于急性冠脉综合征、心肌离子通道缺陷性疾病、严重的结构性心脏病以及心律失常等。简言之，这种情况属于心搏停止引发呼吸停止（图 1）。
图 1：心源性心搏骤停的发病机理 —— 心搏停止引发呼吸停止
② 缺氧性或称窒息性心搏骤停（asphyxial arrest）
患者通常呼吸先停，心搏骤停在呼吸骤停之后。心脏停搏前患者已经有严重的缺氧，而呼吸停止势必使原先的缺氧更加严重，当缺氧超过了心脏和心搏中枢的耐受极限时，最终发生心搏骤停。此种情况多见于 2 类患者：
A. 呼吸系统疾病及各种原因导致的急性呼吸衰竭患者
如严重的支气管哮喘、肺感染及呼吸窘迫综合征；各种原因造成的急性肺水肿；气胸、颈部、胸部外伤及颅脑损伤、颅内感染；急性中毒（如有机磷、安眠药及阿片类毒品中毒造成的呼吸抑制等），上述原因导致的外呼吸功能障碍，患者有严重的缺氧和（或）二氧化碳潴留，并随着病情加重而呼吸停止。
B. 非疾病原因造成的严重缺氧
临床上见于溺水、呼吸道阻塞、自缢等患者，随着缺氧的逐渐加重而呼吸停止。由于病情进展迅速，有些患者似乎未经历呼吸衰竭阶段。
呼吸衰竭势必造成严重缺氧，反之严重缺氧也会影响到呼吸中枢，造成或加重呼吸衰竭，二者可以互为因果，形成恶性循环，进一步造成呼吸停止。
呼吸停止后患者缺氧更加严重，特别是心脏及脑干心搏中枢的严重缺氧，最终发生心搏停止。简言之，这种情况属于呼吸停止引发心搏停止（图 2）。
图 2：缺氧性心搏骤停的发病机理 —— 呼吸停止引发心搏停止
2）心脏停搏后，为什么有的患者呼吸当即停止，而有的患者首先出现呼吸异常，然后再进展至呼吸停止？
患者心脏停搏后是否先出现呼吸异常取决于发病方式及停搏前患者的身体情况。
① 先出现呼吸异常，然后再进展至呼吸停止
多见于心源性心搏骤停患者，这是由于患者因突发心电异常（室颤或无脉室速）而发病，心脏停搏前患者的全身情况尚可，血液循环情况尚可，由于停搏突然，患者体内尚有一定数量的氧和能量，尽管心脏已经停搏，但患者尚有能力借助体内的剩余氧和能量加强呼吸，试图缓解停搏造成的缺氧。
此时患者膈肌、肋间肌甚至腹肌、颈部肌肉及面部肌肉都可能参与呼吸，同时缺氧刺激位于颈动脉窦、主动脉体及脑干的呼吸中枢的特殊化学感应细胞，使其引发高通气[3]。
所有这一切的目的是企图加强呼吸运动，以维持呼吸能够继续进行，从而尽可能增加供氧，故患者临床表现为非正常状态的呼吸运动。
临床上我们可以看到患者的呼吸形式可以表现为点头呼吸、张口呼吸、下颌呼吸、耸肩呼吸等，有的患者还伴有鼻翼扇动，总之全身动员加强呼吸。这就是患者出现异常呼吸的解释。
但是，由于患者心脏已经停搏，呼吸中枢和外周呼吸器官失去氧气供应，其血液循环和中枢神经中的存留氧气很快耗尽，无法维持继续呼吸。因此通常在很短的时间，多数情况下在数十秒钟以内，患者的病情由呼吸异常进展为呼吸停止。
多数情况下有呼吸异常的患者发生在院外。
② 无呼吸异常，呼吸直接停止
见于缺氧性心搏骤停患者、重症非心脏疾病患者以及长期卧床的终末期疾病的患者。发生心脏停搏后，患者往往呼吸直接停止，而较少出现呼吸异常。
其主要原因在于心脏停搏前患者已经处在代偿失效的衰竭状态，其体内的氧及能量已经基本耗竭，加之这类患者的心脏停搏是逐渐发生的，不像心源性心搏骤停患者那样发病急骤，心脏停搏后患者已经没有能力动员全身力量加强呼吸，故患者多无呼吸异常。
多数情况下呼吸直接停止、无呼吸异常的患者发生在院内（住院患者）。
综上，并不是所有的心搏骤停患者都会出现濒死喘息的临床表现。
由于造成缺氧性心搏骤停的 2 种情况（除急性呼吸道阻塞外）多数情况下是逐渐发生的，患者的缺氧也是逐渐加重的。在呼吸骤停前大量消耗了体内的氧和能量物质，故心搏停止时患者通常是在原有的异常呼吸的基础上，其呼吸逐渐减慢及停止，而不是像心源性心搏骤停患者那样，表现为突如其来的濒死呼吸，然后进展至呼吸停止。
患者是否出现异常呼吸，取决于其停搏前的身体状态和心脏停搏的急骤性。
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检查方法
首先用两根手指将患者的下颌托起，同时用另一只手的小鱼际将患者的前额下按，这样做是为了让患者的呼吸道充分开放。然后检查者采用「平扫」的方法观察患者的胸腹部有无起伏。
受过训练的急救者可以使用稍复杂的检查方法，即「一看、二听、三感觉」：
检查者将一手的小鱼际置于患者的前额处向下施压，另一手放在患者的下颏，将其提起，使其呈「鼻孔朝天」状，再将自己的一侧脸颊靠近患者的口鼻，边观察患者的胸腹部起伏情况（一看），边用耳听呼吸的声音（二听），同时用自己的脸颊感觉患者呼吸的气流（三感觉）。
经仔细观察后看不到患者胸腹部起伏，说明已发生了呼吸停止。
有时患者呼吸十分微弱，几乎难以辨别有无胸腹起伏，可以采用如下检查方法：
① 将一纤细物（如羽绒服上的小羽毛、棉花丝或细纸屑）放在患者鼻孔前，如纤细物摆动，说明患者存在呼吸。如无摆动，即说明没有呼吸。
② 环境温度较低时，则可将一块玻璃（如眼镜片）放在患者鼻孔前，如果玻璃上有水气凝结，说明患者有呼吸。如无水气凝结，说明没有呼吸。
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要点讨论
1）有无呼吸异常可以帮助急救者判断心搏骤停的性质
多数情况下无异常呼吸的患者属于非心源性心搏骤停，多见于院内的住院患者。而停搏后出现异常呼吸的患者则多属于心源性心搏骤停，多发生于院外。
2）有呼吸异常未必提示有心搏骤停
呼吸异常是心源性心搏骤停患者刚发病时的典型表现，但临床上更多的情况是很多心搏并未停止的患者有呼吸异常。
除下颌呼吸、点头呼吸、张口呼吸外，我们在临床上经常看到患者表现为潮式呼吸（Cheyne-stokes’ respiration）、间停呼吸（也称为毕奥氏呼吸，Biot’s respiration）、抽泣样呼吸（也称为双吸气呼吸）以及酸中毒大呼吸（Kussmoul’s respiration）等，这些都是异常呼吸，但患者都有心搏。
因此各种各样的呼吸异常都不是心搏骤停的特异性表现。
我们面对呼吸异常的患者时，怎样才能迅速识别出心搏骤停呢？以下几点供参考：
① 院外发病前表现正常或似乎正常的患者，如果突发呼吸异常，可能提示心搏骤停，多见于急性冠脉综合征患者和有心血管危险因素的人。
② 在突然意识丧失基础上出现的呼吸异常可能提示心搏骤停。因此对突发呼吸异常的患者应立即确认其意识状态。
③ 伴有突然发绀的呼吸异常可能提示心搏骤停，尤其见于合并意识丧失的患者。慢性发绀则对心搏骤停缺乏提示意义。
④ 持续数分钟以上的呼吸异常，无论是何种异常，都提示患者并未发生心搏骤停，因为心搏骤停造成的呼吸异常不会持续存在。
⑤ 年轻患者突然呼吸停止并伴有发绀和无原因的意识丧失，要首先考虑急性呼吸道阻塞，应做这方面的调查，如了解患者发病前是否正在进食等。
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
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