急诊避“坑”-主动脉夹层

１、病历摘要

例 1：女性，55岁，农民，主因腹痛伴双下肢乏力6h就诊。患者于6h前在田间劳动时出现剧烈腹痛、面色苍白不伴呕吐、腹泻、发热等症状。急就诊于当地医院，左上肢血压为118/66mmHｇ，右上肢血压为150/90mmHｇ，心率80次/min，全腹软，无压痛。给予腹部平扫CT等检查及对症处理，但因患者病情较重，有渐进性加重倾向，家属求助120转入太原市中心医院。初步诊断：“腹痛原因待查、主动脉夹层？急腹症？”患者有高血压病史，既往服药不规律，血压控制水平不确切。转入太原市中心医院急诊30 min后患者病情有恶化的迹象，患者视物模糊，全身冷汗，有休克倾向。查体：患者意识尚可，精神状态欠佳，心率 110 次/ min，律齐，各瓣膜听诊区有病理性杂音。左上肢血压为60/30mmHｇ，右上肢血压为110/60mmHｇ，双下肢肌力1级，肌张力明显降低。心脏彩色多普勒超声结果显示升主动脉扩张。高度怀疑主动脉夹层，行CTA检查，提示主动脉夹层。患者诊断明确，收住心胸外科，手术证实升主动脉弓处有破裂口。术后痊愈出院。例 2：男性，40岁，干部。主因大量饮酒后出现恶心、呕吐1d余，自行服用止吐药未见明显好转，伴头晕，乏力。由家属拨120就诊于太原市中心医院急诊科，120查心电图提示窦性心律、T波改变，给予开通液路补液。患者不伴有意识障碍，不伴黑便，无胸痛胸闷等，心率80次/min，双上肢血压差别不大， 左侧血压160/95mmHｇ， 右侧165/100mmHｇ，体温正常。患者既往体健，否认高血压、冠心病、心脏手术等病史。急诊初步诊断为“急性胃肠炎、电解质紊乱”，给予止吐、补液及镇静等对症支持治疗。约6h后患者病情加重出现胸闷，心悸，烦躁，心率血压较前大幅波动，急查电解质Ｋ4.2 mmol/L，Na 142 mmol/L，血糖5.8mmol/L，肌红蛋白550.3 μｇ/L，D-二聚体6.58mｇ/L， 心电图提示窦性心动过速T波改变。心脏超声提示主动脉夹层，行CTA检查结果显示，患者主动脉夹层DebakeyⅠ型诊断明确，转入心胸外科手术治疗，手术期间发现升主动脉-左侧髂总动脉夹层多处受累，术后痊愈出院。例 3：男性，48岁，工人，主因意识丧失20 min。患者在工地作业时，突然出现意识丧失，呼之不应，不伴呕吐，无大小便失禁。由工友拨 120求助，转入太原市中心医院急诊科。患者既往有高血压病，服药不规律，具体用药不详。120查体，患者处于深昏迷状态，瞳孔呈针尖样缩小，右侧血压 220/180mmHｇ，未测左侧，心率120 次/min，双侧巴氏征可疑阳性。初步考虑：脑血管意外。给予开通液路，降压、利尿处理，转送医院途中患者呕吐1次，为胃内容物，喷射性。急诊头颅CT未见异常，可排除脑血管意外。进一步查体，左上肢收缩压80mmHｇ，舒张压听不清楚。左侧大动脉搏动明显弱于右侧。高度怀疑主动脉夹层，心脏彩色多普勒超声示：心包积液，升主动脉增宽。CTA：主动脉夹层（DebakeyⅠ型），患者病情恶化，未来得及手术，急诊抢救无效死亡。从发病拨 120 到死亡约2h。例 4：男性，56岁，工人，主因腰痛1h拨120就诊于太原市中心医院急诊科， 患者右腰部剧烈疼痛， 伴恶心，尿频，但无尿。初步诊断：泌尿系结石。高血压病史不详。尿常规：未见红细胞。尿淀粉酶 125 Ｕ/L，泌尿系 B 超：未见异常。心电图：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6、Ｔ 波倒置，V2、V3、ＳＴ 段抬高，考虑心肌梗死， 收住心内科住院治疗。2 h 后患者出现意识障碍，血压 70/44 mmHｇ，小便失禁，出冷汗，给予抗休克治疗。病情未见好转，患者心跳呼吸骤停。心肺复苏 1 h 宣告患者死亡。因家属不接受事实最后尸检，结果：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支局部管腔狭窄，达 80％。胸主动脉和腹主动脉血管中层分离，并有出血，主动脉根部血肿，右侧肾被膜周围血肿。患者死因为主动脉夹层心包填塞猝死。四个完全迥异的主诉，不同的结局，最终病因是急诊的高风险疾病之一急性主动脉夹层，因累计的病变范围不同，导致不同的临床表现。从而导致此类疾病发病急，难诊断，高致死，高风险，高纠纷。

夹层（AAD）病情复杂多变，不易准确快速诊断，患者常常突然死亡，临床医生把该类疾病发病的第1小时称为“黑色1h”，在这个时间段内约 20％甚至更多患者死亡。然而 AAD在临床上症状表现迥异，常与各学科急症交叉，与心肌梗死、肺栓塞、脑血管意外、急腹症等发病症状高度相似。患者常表现有血压突然升高、胸背部、腹部突发性疼痛、头晕等症状。据统计每延迟诊断1h，病死率将上升2％。相关文献报道，未治疗的患者，约有1/3患者24h内死亡，48h内的病死率可达50％以上，最终的病死率可达70％。

２、讨 论

急性主动脉夹层的危险因素：急性主动脉夹层的危险因素包括高血压病史和与之相关性疾病、 大血管先天性疾病、交感神经极度兴奋等。急性主动脉夹层典型的临床表现：突发剧烈性疼痛，部位与夹层撕裂位置有关，疼痛程度与撕裂范围有关；撕裂样、刀割样、搏动样的疼痛最为常见；伴有大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥、甚至有意识障碍等。

AAD的临床表现：

①高血压：远端主动脉夹层患者因剧痛大汗淋漓、焦虑不安、面色苍白、休克貌，心率加速，但血压常增高，尤其有高血压病史者，剧痛刺激使患者烦躁，血压上升更高。②低血压：常见于近端AAD患者，据国际急性主动脉夹层登记（IRAD）资料显示，低血压患者占比接近1/4。血液破入胸腔或腹腔，全身未来得及代偿或者无力代偿，此时心排量降低，导致一系列低血压、全身重要脏器灌注不足、休克等连锁反应。③颈部、四肢脉搏搏动改变，常见于颈、四肢大动脉及其分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源，临床医生在体格检查中发现双侧脉搏搏动力度不对称，甚至一侧脉搏减弱或消失。因此在早期诊断主动脉夹层时，要反复认真触摸各处脉搏搏动，感觉是否有异常、是否有变化。④反流现象，是由于动脉夹层或者破裂，导致大血管局部正常结构消失，血液在局部形成旋涡或受局部血压变化的影响，导致局部反流，可形成主动脉反流性杂音，用听诊器可闻及。⑤双上肢血压不一致，有明显的差异，相差常常大于 20mmHｇ以上。⑥其他表现，血肿使上腔静脉受压导致上腔静脉综合征；压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时由于缺血性麻痹可引起腹胀、恶心、呕吐、肠系膜坏死可出现黑便等症状；左侧胸腔积液也是经常伴发的体征；压迫喉返神经致声嘶；腰痛、血尿、少尿是因为夹层血肿累及肾动脉之缘故；霍纳（Horner）综合征也是因为压迫而出现的临床表现。

不典型AAD的临床表现。

①不典型主动脉夹层的突出临床表现为晕厥、意识丧失，并伴有恶心、呕吐、出汗等症状。②急性左心力衰竭，StanfordA型患者由于主动脉夹层使得突发瓣口变形错位、关闭不全，极易引起急性左心衰竭，仔细听诊能发现患者有主动脉反流性杂音，心脏彩色多普勒超声、CTA不难确诊。③与急性冠状动脉综合征的临床表现高度相似，极少一部分病例中，在按常规思路以急性冠状动脉综合征的检查中，突然明白该患者是“主动脉夹层”而改变诊断思路和检查方法。据统计，AAD中1％~2％的患者，由于动脉夹层压迫堵塞右冠状动脉而引发下壁急性心肌梗死。心电图及心肌损伤标志物不符合急性心肌梗死演变过程者更应该高度怀疑本病的发生。④以低血压头晕和腹痛为首发症状。超过 25％患者初始表现为头晕、腹痛、低血压、肢体缺血、甚至有意识障碍等症状，这类患者症状产生的原因很可能是“盗血”所致，常见于有高血压病的男性老年患者。周围动脉缺血、低血压和胸痛这三种征象同时出现，提示患者病情危重极有可能病情恶化突然死亡。结合患者病史进行综合分析和判断，避免误诊情况的发生。⑤无痛性主动脉夹层，该类患者占比 5％~15％，没有疼痛表现，而是以神经症状表现为主，如表现为肢体无力、脑梗症状等。往往是临床检查在神经内科方向时，患者病情突变，甚至医生都来不及反应，患者死亡。体格检查：尤其阳性体征的发现可为疾病的诊断方向提供指导。影像学检查为疾病的精准快速的诊断提供必要条件和可靠依据。影像学检查主要有X线、CT、CTA、磁共振血管成像（MRA）、心脏彩色多普勒超声，经食管超声检查等。欧洲心脏学会于2014年推出了AAD诊断流程图。目前我国主动脉夹层的诊疗也基本使用上述量表和指南，在一定程度上降低了患者误诊率。减少了此类患者死亡。

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来源｜ 急诊外科专委会

编辑｜王钧陶

审核｜  范善杰 吕传柱

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