早在1997年，著名的心脏病学专家Brauwald教授曾指出21世纪心血管领域两个新的流行病为心衰和房颤，也是心血管疾病的两个最终战场。那么对于心衰合并房颤患者，该如何进行规范的管理以期尽可能地改善症状和预后呢？对此，在2021年12月17日-19日的中国心血管健康大会上，来自中国医科大学附属盛的孙志军教授结合最新的循证证据和临床指南作了精彩的主题报告。心衰及房颤的患病率逐年增加，美国Framham心脏研究报告显示心衰患者房颤的年发生率为54%，房颤患者心衰的年发生率为33%，而且房颤的发生率随着心功能分级的加重而显著上升。这两种疾病往往共存，主要与其具有共同的危险因素有关，如肥胖、高血压、睡眠呼吸暂停等，此外两者在病生理机制上也相互联系，可以互为因果从而相互促进和维持，形成恶性循环。值得注意的是，房颤合并心衰还会显著增加彼此的死亡率，影响患者的长期预后。因此，在临床上我们应注重心衰和房颤的综合管理，首先要给予指南推荐的心衰标准治疗，同时在生活方式干预和危险因素控制的基础上，基于CHA₂DS₂-VASc评分选择口服抗凝治疗，并根据患者的临床特征来选择心室率管理或节律控制。房颤合并心衰进一步增加血栓栓塞并发症风险。根据CHA₂DS₂-VASc评分，大多数房颤合并心衰的患者存在维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝指征，而且在没有禁忌证的前提下优先选择NOAC。图2：心衰合并房颤的抗凝治疗
然而近年来一系列研究显示NOAC疗效不劣于甚至优于华法林、不需要常规进行检测，且不增加出血风险，但是NOAC也存在着价格昂贵、长期用药安全性未知等不足，此外胃肠道不良发生率较高，临床试验中停药率较高，所以在临床实践中可能需要提高NOAC的治疗依从性。另外房颤栓塞高危人群大多数同时为出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌症的患者，进行左心耳封堵也是一个很好的选择，《2020欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南》建议有房颤血栓栓塞高风险，但长期抗凝禁忌的房颤患者，可考虑经皮左心耳封堵（IIb，B），并且在接受心外科手术同时可考虑左心耳切除术（IIb，C）。在药物控制节律时代的大多数研究认为，房颤的心室率控制与节律控制两种策略可以获得相似的死亡率与血栓栓塞率，不过近年来导管消融技术不断进展，越来越多的临床研究表明导管消融在左室射血分数（LVEF）、心功能及生活质量改善方面取得了积极成果。2016年发表的AATAC试验表明，与胺碘酮相比，导管消融患者的死亡率和住院率有降低趋势。然而，该研究的效力不足以证明该效果显著。之后的CASTLE-AF试验表明，消融组患者死亡和住院的复合终点显著降低。CABANA 试验也并未证实导管消融较药物治疗在死亡率、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的主要复合终点方面存在显著差异。因此，《2020 ESC房颤诊断和管理指南》推荐阵发性或持续性房颤合并射血分数降低性心衰（HFrEF）应行导管消融术（I类）。值得注意的是，房颤导管消融术后存在一定的复发风险，故需要选择合适的患者和消融策略至关重要。通常认为长程持续房颤、左房异常扩大、LVEF过低、纤维化严重、射频术后复发、合并其他疾病以及年老体弱的患者可能并不适宜选择导管消融来维持窦性节律。对于那些不适宜行节律控制或节律控制失败的患者，可以考虑心室率控制。2013年CERTIFY研究经长期随访后发现，对于心衰合并房颤患者，房室结消融+心脏再同步化治疗（CRT）组患者全因死亡率与窦性节律组无统计学差异，但远远低于房颤+药物控制心室率组。而2021年发布的APAF-CRT研究也证实与药物治疗组相比，起搏联合消融治疗可以显著减少全因死亡。因此，《2020 ESC房颤诊断和管理指南》建议对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者，应考虑房室结消融联合起搏治疗以达到心室率控制（IIa，B）。而《2021 ESC心脏起搏和CRT指南》则对房室结消融术后的起搏策略进行了细化：对于HFrEF患者，推荐CRT（I，B），对于射血分数中间值的心衰（HFmrEF）患者，可考虑CRT（IIa，C），对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，可考虑右室起搏（IIa，B）。图3：《2020 ESC房颤诊断和管理指南》对室率控制的建议
值得注意的是，传统的双室起搏存在一定的局限，如反应率低、QRS波仍宽于窦律及左室电极植入不理想等，此时也可以考虑希氏束-浦肯野纤维系统起搏来实现生理性起搏。而临床研究也证实了希氏束-浦肯野纤维系统起搏可显著改善临床症状和提高LVEF。
最后，孙志军教授也分享了自己个人的房颤合并心衰治疗流程，值得大家学习和借鉴。图4：孙志军教授个人房颤合并心衰治疗经验
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