ST段抬高不一定是心梗，这5种心电图必须鉴别！

患者心电图ST段抬高，这样确诊

以往，当我们提及ST段抬高心电图，第一反应通常是急性ST段抬高型心梗，然而临床中有许多心血管疾病虽同样表现为ST段抬高，但并非急性心梗。

2002年的一项分析了212例患者的荟萃分析显示，30.2%出现ST段抬高心电图的患者存在左室肥厚、25.9%存在急性心梗、16.5%存在束支阻滞、其他还有心包炎、室壁瘤等，临床上还有应激性心肌病、Brugada综合征、主动脉夹层等，也同样会存在。

由此可见，STEMI在存在ST段抬高心电图的疾病只占了不到四分之一，还是小心为妙！ 

那么究竟如何鉴别、诊断心电图表现为ST段抬高的非急性心梗疾病？来自四川大学华西医院的心内科副主任医师王勉给出了她的“独门妙招”。

1

正常ST段抬高、早期复极或正常变异vs急性心梗

症状：年轻、无冠心病等高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状；

ECG: J波。ST弓背向下收抬高不严重，无动态演变。无血管分布特点；

酶学： (-)

难点：神经官能症合并正常ST段抬高。

2

左束支传导阻滞（LBBB）vs急性心梗

症状：若患者为新发左束支阻滞，需要鉴别急性心梗；若患者既往已存在左束支传导阻滞，则发生急性心梗的可能性相对较小。此外，需要注意患者有无心脏病史，发作时是否存在典型心绞痛症状或急性心梗的发病过程；

ECG：左束支阻滞主要是V₁-V₃凹面向上抬高，V₄抬高较少, T波一般不倒置，另外需要注意QRS宽；

酶学：(-) 。若患者合并心衰或感染，酶学可(+)；

必要时进行冠脉检查：造影或CT。

3

左心室肥厚vs急性心梗

症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。ECG有无动态演变（王勉老师提示，左室肥厚的患者不会出现心电图的动态演变过程）；

ECG: V₁-V₃导联凹面向上抬高， V₄抬高较少，T波一般不倒置；

酶学：(-) 。合并心衰、感染可(+)；

心脏彩超：左室肥厚；

冠脉检查：造影或CT。

4

急性心包炎vs急性心梗

症状：急性心包炎的患者的胸痛往往较尖锐，与呼吸相关、躺下明显。患者在发病时通常会采取前倾体位以被动减轻胸痛症状；

ECG： 可见广泛的ST段凹面向上抬高、无法进行血管定位，多见于侧壁、下壁。且PR段压低；

酶学：(-) 。合并严重感染（心肌炎）可(+) ；

心脏彩超：心包积液；

冠脉造影：鉴别困难可造影。

5

急性心肌炎vs急性心梗

症状：首先，急性心肌炎与急性心梗好发年龄不同；其次要了解患者的病史、前驱症状，有无胸痛。此外，急性心肌炎的主要症状表现为心衰、心律失常。严重心肌炎可表现为心源性休克，但不会出现剧烈的、如急性心梗样的心绞痛发作；

ECG：分布广泛,无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见导阻滞和加速性室速；

酶学：(+)；

心脏彩超：心功能下降，后期可表现为左室长大；

冠脉造影：鉴别困难可造影。

病例

患者男性、60岁，胸闷气短2周、加重1天来院。有糖尿病、糖尿病肾病病史，长期进行透析治疗。这个患者的I导联、aVL导联及V₂、V₃、V₄、V₅、V₆导联均呈明显的ST段墓碑样改变 ，形似前壁及侧壁心梗。 

在行急诊冠脉造影后发现患者情况正常，但心肌标志物明显升高，最终考虑为重症心肌炎。治疗期间患者突发意识丧失，恢复后心电图如，呈室性逸搏心律。最终患者因重症心肌炎去世。

王勉老师提醒，有时重症心肌炎与急性心梗的心电图情况易混淆，需注意鉴别。 

课程亮点：

• ＳＴ段抬高的形态与病因是什么？

• ＳＴ段抬高各种症状的心电图的如何进行鉴别诊断？

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