我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南于2021年3月发布，指南既是纲领性文件，也是原则性文件。然而在临床实践操作中又存在了许多问题，有哪些实际问题是我们想做到，但又做不到的，而我们又该如何处理？2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，北京大学第三医院姚婉贞教授就“中国慢阻肺指南在临床应用中的探讨”一题进行了专题报告，探讨了慢阻肺临床遇到的实际问题，总结了6大主要内容，并与大家共同探讨学习。我们通常将吸入支气管扩张剂后一秒率（FEV1/FVC）＜0.7作为慢阻肺的诊断标准，用于判断是否存在持续的气流受限。虽然肺功能显示气流受限是慢阻肺诊断的“金标准”，但并未有气流受限的都是慢阻肺。如哮喘、支气管扩张、陈旧性肺结核、弥漫性泛细支气管炎同样可表现为气流受限。因此在临床实践中，诊断慢阻肺还要结合患者的危险因素（如吸烟、粉尘、生物燃料等）、病史（是否为活动后气短）、体征（桶状胸、过清音、哮鸣音）、其他辅助检查（如胸部CT、血气等），排除其他疾病诊断后，具有气流受限的可诊断为慢阻肺。姚婉贞教授为帮助临床更好的掌握慢阻肺的诊断标准，也精心挑选了较为典型的案例进行讲解，让我们一起来看看。Case：56岁，男性，咳嗽咳痰气短20余年。吸烟史20年，戒烟10年。肺功能：FEV1/FVC 66%，一秒用力呼气容积（FEV1）72%pred。结论：虽然患者的肺功能指标达到了慢阻肺的诊断标准，但一定要结合临床和其他相关检查来鉴别诊断，患者胸部CT为典型的支气管扩张。即使肺功能达到慢阻肺的诊断标准，但该患者显然不是慢阻肺。姚婉贞教授强调在临床实践中，如果FEV1/FVC在68%～70%之间，建议3个月后复查是否仍然符合FEV1/FVC＜70%的条件，以减少临界值病例的过度诊断。因此当FEV1/FVC＜70%时，结合病史诊断慢阻肺不存在疑义，而FEV1/FVC在70%左右时，诊断慢阻肺则需谨慎。同样有研究表示，当FEV1/FVC在70%左右波动时，肺功能诊断可能会出现上下浮动或逆转。根据研究数据显示，肺功能是波动变化的，不会持续变小，也不会一直变大，而FEV1/FVC＞70%时，并不能诊断为慢阻肺，因此指南中也强调了不同时间的三次肺功能，分别是：b.如果逐渐上升，即使FEV1/FVC＜70%，也需谨慎，尤其是FEV1/FVC接近70%时；c.一定要选择稳定期检查肺功能，而不是慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）前后检查肺功能。姚婉贞教授表示，虽然肺功能是确诊慢阻肺的必备条件，但是很多基层医疗机构并为开展肺功能检查，无肺功能检查可能会漏诊早期慢阻肺患者，但无肺功能检查并不应该成为临床诊断慢阻肺的障碍。姚婉贞教授也详细说明无肺功能检查的患者该如何诊断慢阻肺，对于不能检测肺功能，但具备危险因素（如吸烟史），又包含典型的活动后呼吸困难等症状，查体出现肺气肿表现，即使没有肺功能检查也已经出现了呼吸衰竭，低氧、CO2潴留等情况，影像学检查可排除其他疾病，那这样的患者不能因为没有肺功能的检查而不做出慢阻肺的诊断。当基层医疗机构不具备肺功能检查条件时，也可通过筛查问卷对患者评估是否为慢阻肺高危个体，疑诊患者应向上级医院转诊，进一步明确诊断；非高危个体建议定期随访。对于慢阻肺的治疗仍主要以支气管舒张剂，如长效/短效抗胆碱药物（LAMA/SAMA）和长效/短效β2受体激动剂（LABA/SABA）为常用药物，但并不是所有地区都能保障这些药物的供应，而对于药物供应不足时，可以选用哪些药物一直是基层医疗机构所困扰的。姚婉贞教授根据GOLD2011推荐在没有首选药物情况下，应根据当地实际情况，以及经济性和药物可获得性来相适应的个体化治疗，可选用推荐的其他药物治疗。表2 慢阻肺稳定期的替代药物治疗（GOLD2011）表3 稳定期慢阻肺患者吸入性糖皮质激素（ICS）使用建议姚婉贞教授建议慢阻肺稳定期，一定记着查血常规，评估外周血嗜酸粒细胞（EOS）。因为稳定期EOS计数在慢阻肺药物治疗方案中，是否联合ICS有着重要的意义。如果慢阻肺患者使用双支气管扩张剂（LAMA+LABA）后，仍有频繁的急性加重，即便EOS＜100个μL也不能使用三联制剂么（LAMA+LABA+ICS）？现有研究表明随着血EOS计数增多，每年AECOPD频率增加，联合ICS（布地奈德/糠酸氟替卡松/二丙酸倍氯米松）可明显减少急性加重频率。此方面还有比较熟悉的IMPACT研究，在降低急性加重风险方面，三联治疗（糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗）优于二联治疗（糠酸氟替卡松/维兰特罗或乌美溴铵/维兰特罗），而且与EOS计数无关。TRIBUTE研究显示，与双支气管扩张剂（茚达特罗/格隆溴铵）相比，三联治疗（丙酸倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵）可显著降低中重度加重发生率，降低率达15%（p＜0.05）。因此姚婉贞教授认为，即使EOS＜100个μL仍有频繁急性加重的患者，可以考虑尝试三联治疗，如果治疗效果明显，可继续应用，治疗效果不明显考虑其他治疗方式，主要还应以临床实际情况灵活调整治疗方案。首先，在中重度AECOPD患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，通常推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。对此，姚婉贞教授总结了以下几点关于全身糖皮质激素临床实际应用时的问题。关于给药途径的问题：对于AECOPD治疗时，临床更习惯静脉给予全身糖皮质激素，而不是口服。首先，稳定期COPD患者是不主张全身性糖皮质激素的应用，其次AECOPD患者全身糖皮质激素的应用，绝大多数指南推荐的是以口服治疗为主，事实也证明临床上口服与静脉给药的效果并未有明显的差异。关于用药疗程的问题：如治疗5d内，病情明显改善，是否一定要用够5d？或是治疗5d后，患者仍有明显气短，肺内仍有很多哮鸣音怎么办？是直接停药还是逐渐减量？姚婉贞教授反复强调，指南虽是纲领性文件，但并不是完全绝对的，如果3d病人治疗好转，并不一定非要用到5d。而治疗5d左右好转，但未完全治愈的，也可适当延长疗程，延长疗程可＞5d，或逐渐减量。但糖皮质激素治疗通常不建议＞14d。姚婉贞教授提出在临床实际工作中，AECOPD患者，无论是门诊还是住院患者，无论是重症还是轻症，不使用抗菌药的情况很少。AECOPD抗菌治疗的的临床指征为：①同时具备呼吸困难、痰量增多和脓性痰这3个主要症状；②具备脓性痰和另1个主要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。虽然对具备抗菌药物应用指征的患者，及时的抗菌治疗可缩短恢复时间、降低早起复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间。但实际上并不是所有的AECOPD患者都需要抗感染治疗。姚婉贞教授强调，是否抗感染治疗，脓性痰指标很关键，脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标，相应地，咳白痰或清痰的患者为细菌性急性加重的可能性较小。临床实际工作中评估抗菌治疗必要性的重要依据，还可参考C-反应蛋白（CRP），无论门诊还是住院患者，CRP均有助于安全地降低抗菌药物使用率，可作为是否启动抗菌治疗的参考。同时降钙素原（PCT）对疑似细菌感染或并发脓毒血症的患者具有辅助诊断价值。抗菌疗程可根据患者症状进行评估，若呼吸困难改善和脓性痰减少，则提示治疗反应好，通常推荐抗菌疗程为5～7d。慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗（LTOT）可提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。但在临床实际中，并非所有的COPD患者都需要吸氧，也并非所有COPD患者都会因吸氧而从中获益。接受LTOT的稳定期患者，还是应具有以下特征：①血氧分压（PaO2）≤7.3kPa（55mmHg），或血氧饱和度（SaO2）≤88%，伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症的情况。②PaO2为7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭迹象），或红细胞增多症（红细胞压积＞55%）。1.肺功能仍是慢阻肺诊断的金标准，对于FEV1/FVC在0.7左右者，需多次肺功能检查。无肺功能检测条件的，要充分结合临床实际情况进行诊断。2.当无法获得慢阻肺稳定期首选药物治疗时，可选择其他替代药物治疗。3.稳定期外周血EOS计数对慢阻肺药物治疗方案是否联合ICS具有一定指导意义，接受二联治疗后仍反复急性加重的患者，即便EOS＜100个μL，也可尝试三联治疗。4.AECOPD使用糖皮质激素时，用量和疗程可结合实际情况调整，可适当缩短＜5d或延长＞5d的用药疗程，或根据病情逐渐减量，但通常不建议疗程＞14d。5.需住院的AECOPD患者，应用抗菌药物的疗程大多5～7d足以。[1]慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.[2]Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)(Revised 2011).
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