肺栓塞抗凝药物怎么选？3张表全总结

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肺栓塞（PTE）是我国不少见的心血管系统疾病，更是我们身边的“隐形杀手”。抗凝治疗是肺血栓的基本方法，可有效地防止血栓的再形成和复发。启动抗凝药物治疗前，需要结合患者病情、患者个体差异、药物差异、出血风险等因素进行综合考虑，如老年人、孕妇、肾功能不全、肝功能不全等患者如何选择抗凝药物治疗，是经常困扰临床医生的“难题”。

肺栓塞的危险分层

抗凝的个性化治疗和抗感染治疗一样，需要综合考虑患者、药物、肺栓塞三者之间的关系。且可根据早期死亡风险，将肺栓塞分为低危、中危、高危，其中，出现低血压休克者为高危；对于非高危患者，则根据是否有右心功能障碍、心肌损伤标志物异常等因素，再将中危再分为中高危和中低危。

针对高危无禁忌证的患者，目前首选溶栓治疗；而中高危的患者，应给予其抗凝治疗的密切监测，保证患者万一发生进展性变化时，能再给予补救性的溶栓治疗；而对于中低危以及低危的患者，可给予抗凝治疗。

图1 肺血栓栓塞症危险分层

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急性期抗凝治疗

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

1.胃肠外抗凝药物：

表1

注：APTT：活化部分凝血活酶时间

2.口服抗凝药物：

表2

1．临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗[普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等]【2C】。

2．一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。

3．急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4．急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。

5．急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。

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特殊情况下PTE抗凝治疗

表3

抗凝治疗需关注药物、患者、肺栓塞三者的关系，一方面需要根据危险分层、复发风险、出血风险选择合适的治疗策略；另一方面由于PK/PD改变，要根据患者的状况，选择合适的药物及剂量。最后还要动态监测并评估抗凝效果，包括监测活化部分凝血活酶时（APTT）、血药浓度、抗Xa因子活性，最大程度的评估风险和获益。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组等.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志，2018，98（14）:1060-1087.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.14.007.

[2]张静，闫盈盈，翟所迪等.基于文献的中国肺栓塞患者药物治疗与国内指南符合程度的比较研究[J].中国新药杂志，2020，29（7）:831-835.

[3]Ceriani E,Combescure C,Le Gal G,et al.Clinical prediction rules for pulmonary embolism:a systematic review and meta-analysis.[J].J.Thromb Haemost,2010,8(5):957-970

[4]Salvatore Savona,Saurabh Rajpal,et al.2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute PE.ACC.Jul 10,2020.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：向日葵