短时间内出现血尿、蛋白尿和肌酐升高，要考虑这个原因！

*仅供医学专业人士阅读参考

肾活检是肾相关疾病诊断的金标准

一位皮肤黝黑的老妇人独自坐在病房外长廊的座椅上。

 

图1：医院一隅

翻查病例得知，这位患者因全身疲劳和下肢无力，至急诊就诊，发现患者血肌酐仅在3周之内，从70μmol/L达到了231μmol/L，被诊断为急性肾损伤转入肾内科。

 

一例看似寻常的病例

 

短时间内出现的血尿、蛋白尿和血清肌酐升高，让我想到了是急进性肾小球肾炎 （RPGN）的可能。眼前的这位患者皮肤紧绷，全身有明显的水肿，需要争分夺秒找出病因，针对治疗。

 

我问到：“老人家您之前还得过什么病啊？做过手术没有?”

 

患者精神不是很好，双目无神，缓缓回答到：“没做过手术，有糖尿病和高血压好多年了，都是老毛病了。”

 

“家人有没有遗传病、传染病？”

 

迟疑了一会，患者答到：“应该没有。”

 

整理了一下思路，糖尿病、高血压，都是老年人常见的慢性病，近来患者指标也没有出现大范围波动。除了肾脏问题，患者还表现出了严重的双下肢无力，且肢体远端对称性各种感觉缺失，这些表现都与运动性多发性神经病症状挂得上钩。这与患者出现的肾损伤，是否存在关系？还无法准确给出解释，需借助辅助检查的力量。

 

辅助检查：

尿液分析显示明显的蛋白尿和血尿，尿液显微镜检查显示活性沉积物，包括畸形红细胞。尿嗜酸性粒细胞呈阳性。 

细胞质和核周抗中性粒细胞抗体抗细胞质（pANCA 和 cANCA）、补体（C3 和 C4）、抗核抗体（ANA）、乙型肝炎、丙型肝炎和人类免疫缺陷病毒（HIV）血清学检测均为阴性。

类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）和免疫球蛋白谱指标提示炎症。

尿蛋白电泳和血清蛋白电泳均正常。

据研究，除了遗传易感性，环境因素和药物因素（丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪）外，链球菌感染、肝炎病毒等感染因素也是导致RPGN的关键因素。结合患者的神经系统症状和大量的蛋白尿，我联想到了一个可能——梅毒感染^[1]。

肾活检是确诊患者所患具体病种的金标准，患者的肌酐升高且尿沉渣呈活性，为了尽快明确病因来给予治疗，于是劝说患者进行了肾活检^[2]。

 

神经系统症状合并大量尿蛋白，你会想到什么疾病？

果然如我所料！

进行血清学检测后发现，患者梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集试验呈阳性。同时外周肌电图 （EMG）与神经传导研究也与梅毒引起的神经病变一致。

 

最初患者拒绝进行腰椎穿刺以确认神经梅毒，并坚信她以前从未被诊断出患有梅毒，使治疗一度陷入僵局。经过医护人员轮番上阵，才终于确诊了患者的梅毒。

 

肾活检的光学显微镜显示肾小球形成了大量新月体（图2A）。可见肾间质水肿，淋巴细胞以及单核细胞弥漫性浸润。散在的嗜酸性粒细胞浸润，符合急性间质性肾炎病理表现（图2和3）。浆细胞显示IgG4与IgG的比例增加（图1）。有中度间质纤维化和肾小管萎缩以及中度动脉粥样硬化。IgA、IgG、IgM、C1q、κ和λ免疫荧光均为阴性。电子显微镜在肾小球隔室中均未显示显著的电子致密沉积物（图2C）。

 

图2：A、肾活检的光学显微镜显示肾小球形成新月体。高碘酸席夫染色。B、光镜显示肾小管间质性肾炎伴有大量浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。C、电子显微镜未显示明显的免疫复合物沉积

 

图3：肾活检核心的光学显微镜检查具有显着的间质浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。B、IgG免疫组织化学染色。C、 IgG4亚类免疫组化染色（约占IgG 染色的50%）。

 

患者没有低补体血症和其他器官受累，根据IgG4相关疾病的建议诊断标准，排除了IgG4相关疾病和肾小管间质性肾炎。

 

此外，在梅毒等感染存在的情况下，无法诊断出具有淋巴浆细胞模式的IgG4疾病。

 

结合直接免疫荧光检查无免疫球蛋白沉积，光镜检查多为局灶坏死性新月体性肾炎，电镜下无电子致密物等表现，符合少免疫沉积型新月体肾炎诊断原则。最终，该病例被诊断为少免疫沉积型新月体肾炎伴急性肾小管间质性肾炎。

 

我们给这位老年患者静脉注射青霉素2周，同时使用半剂量脉冲甲基强的松龙治疗3天（500mg/d）。通过治疗，患者的血清肌酐在1周内从231μmol/L降至134μmol/L。1个月后血清肌酐保持在110μmol/L，一年后恢复到了97μmol/L。

梅毒性肾病如何治疗？

梅毒性肾病常急性起病，具有自限性，临床表现多样，以肾病综合征较多见，也可表现为一过性的白蛋白尿、肾炎综合征或是急性肾损伤。

 

梅毒性肾病的最典型病理改变为膜性肾病，本病例是一则临床上较少见的由梅毒引起的RPGN，该病临床症状表现为肾功能急剧恶化，肾脏病理表现可见大量肾小球新月体形成。

在治疗上，梅毒性肾病应给予有效抗生素驱梅治疗，首选青霉素类，同时根据患者不同肾病表现，可给予降压、抗凝、利尿等治疗。一般经驱梅治疗10-14天后，多数患者在2-6周可缓解。在治疗肾功能急剧恶化的梅毒性肾病时，可在有效驱梅治疗基础上，制定个体化方案，如联合血浆置换治疗防止肾功能进一步恶化^[3]。

 

尿液梅毒检测敏感性及特异性低，在驱梅治疗后检出率会大大降低，其结果阴性仅提供参考，不能作为诊断依据。活组织梅毒螺旋体检测阳性是诊断的金标准。梅毒病变组织标本（主要为皮损组织）梅毒螺旋体的免疫组化检测特异性、敏感性均很高，有助于早期诊断梅毒，对于梅毒的定位检测也有很大帮助。目前梅毒相关性肾病的诊断仍依靠病史、实验室梅毒检测、肾脏病理等结果^[4]。

 

近年来，梅毒的发病率正在逐年上升，其临床表现多样性，许多患者隐瞒自身或伴侣的冶游史，极易导致临床上的误诊误治。因此，血清学梅毒试验的筛查对于诊断提供了极大的帮助，对于梅毒血清试验阳性的肾病患者，出现神经系统症状时，必须重视脑脊液检查，做到早诊断、早治疗、足疗程治疗，才能改善预后。

由于潜伏梅毒可能表现出模糊的症状或无症状，因此对于孤立性蛋白尿增加的患者和表现为RPGN的患者，考虑潜伏梅毒感染是很重要的^[5]。

参考文献：

[1]A.Qi,P.O. Fiset.Syphilis-related rapidly progressive glomerulonephritis: a case presentation.BMC Nephrology volume 22, Article number: 196 (2021) 

[2]https://www.miaoshou.net/voice/112810.html

[3]WikonkálN, NagyP, TóthB, et al. Syphilitic glomerulonephritis: case report and review of the literature[J]. Orv Hetil, 2015, 156(1): 32-35. 

[4]陈洁,程浩,叶俊等. 免疫组织化学检测梅毒螺旋体及其临床意义[J].中华传染病杂志，2013, 31(8): 466-470. 

[5]陈茹, 苏震, 李铎, 等. 梅毒相关性肾病综合征合并神经梅毒一例 [J] .中华医学杂志, 2017, 97(20) : 1597-1598. 

本文首发丨医学界肾病频道

本文作者丨圆圆

审核专家丨李青教授

责任编辑：袁雪晴

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