儿童感冒后头痛，要警惕这种致命的原因......

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出现剧烈头痛可能不是感冒引起的！

头痛是小儿神经系统常见的主诉，感冒后发生头痛很常见，如果是轻微的、短暂的头痛，多数与感冒本身有关；如果是剧烈、持续时间很长的头痛，则需要考虑其他原因。

 

今天，我们要聊一个特殊案例，感冒后发生头痛，疼痛剧烈，持续时间长，最后诊断一种少见且危险的疾病。那么，这种情况如何与普通感冒相关的头痛相鉴别呢？如何从感冒中快速识别出此病？诊治思路如何？我们今天聊一聊这个话题。

感冒后为什么会出现头痛？

很多人都有这样的体会，感冒病程中可能会出现一过性的头痛，感冒后缓解，或者吃了感冒药后这种疼痛感较快缓解。那么，感冒后为什么会出现头痛呢？

▌感冒引起的头痛主要有3个方面的因素：

（1）感冒多数源于病毒感染，病毒引起血管扩张，刺激、牵拉血管痛觉神经末梢而引起头痛；

（2）病毒引起体内炎症反应，有扩张和牵拉血管的作用；

（3）发热引起心跳加快，心输出量增加，颅内压稍升高，引起头痛，感冒时常感觉到头部血管搏动就是这个原因。

特殊病例：感冒后出现剧烈头痛

小A，女，8岁，4天前出现发热，热峰39℃，没有其他不适，每天发热3~4次，服用退热药后体温可以下降至正常。2天后，到当地医院就诊，查血常规及C反应蛋白（CRP）大致正常，给予“感冒药”治疗。

 

本来以为就是感冒相关的头痛，谁知道又过了1天，小A出现走路不稳，东倒西歪，伴有反应迟钝，表情呆滞，但没有抽搐、口角歪斜和肢体麻木。次日，出现头痛，以右侧额颞部为主，发热时疼痛明显，疼痛剧烈时伴有呕吐，热退后头痛缓解，不伴有头晕，偶有视物模糊，无重影。

 

当地医生认为，小A感冒后出现走路不稳、表情呆滞和头痛，要警惕颅脑疾病，又因为有呕吐，因此同时做了头颅、腹部及盆腔CT扫描，但结果显示未见异常。此外，血常规、CRP、降钙素原（PCT）、生化、尿液分析、腹部彩超、心电图等检查均未见异常。

追问病史：早产，一直瘦小，曾有头痛发作

医生给小A体格检查发现，小A身高和体重都明显落后于同龄人，均低于标准水平。家长说小A早产，出生后呼吸困难，在新生儿科住院40天，期间还曾使用有创呼吸机辅助通气，从小抵抗力就不好，吃饭也比别人差一些，所以一直都瘦瘦小小的。

 

医生问，以前曾有头痛发作吗？没有感冒的时候有没有头痛发作？小A父母说，孩子平时偶尔也有说头痛，半年前曾因“头痛和呕吐”就诊，期间也是做了头颅CT检查未见异常，住院治疗3天后好转。说当时没有感冒症状，只是单纯头痛。

 

1个月前出现“近视”，看东西不清楚，测视力约近视250°。父母也觉得很奇怪，小A是个一年级的小孩，还没有读多少书，怎么就近视了，难道是因为经常给小A看手机导致的？也不对啊，父母从小担心小A眼睛受近视影响，有意控制看手机的时间。

 

医生给小A体格检查发现，入院时小A身高及体重严重落后于同龄人-3个标准差，精神、反应差，营养不良貌，双眼对光反射稍迟钝，走路不稳，位置觉可疑异常（不能正确定位趾指），踝反射稍亢进，双侧巴氏征可疑阳性，脑膜刺激征阴性。

 

头痛、视力改变、走路不稳以及神经系统体格检查异常，医生认为小A不是单纯感冒，很可能是神经系统出现问题了。

颅脑疾病：感染性还是非感染性？

小A头痛剧烈、持续，我们以头痛为切入点分析。小儿头痛的病因很多，一般看归纳为颅内疾病、颅外疾病和全身性病变。从上面的分析看，小A似乎是颅内疾病可能性大。

 

▌导致头痛的颅内疾病包括：

（1）感染性：如病毒脑、化脑、结核杆菌引起的结脑以及寄生虫引起的感染；

（2）非感染性：如外伤、肿瘤、脑积水、良性颅内压增高或减低、脑血管畸形、自免脑、脱髓鞘病变、遗传代谢缺陷病和其他（如偏头痛等）。

 

小A先有发热症状，医生自然要首先排除感染性病因。小A外周血血常规、CRP、PCT等感染指标不高，脑脊液检查正常（常规、生化、病原及涂片均未见异常），这些检查初步排除化脑和结脑的可能性。

 

寄生虫脑炎也可以引起头痛剧烈，常见如广州管圆线虫感染，小A没有接触此类病原体的流行病学史，外周血及脑脊液的嗜酸性粒细胞也不高，因此也不支持。

 

病毒引起的脑炎，脑脊液一般会有轻微改变，但也可以完全正常。小A脑脊液病毒病原学检查也未见异常，虽然不能完全排除病毒脑，但目前也没有支持的证据。

 

此外，小A此前曾有多次在没有感冒的情况下出现头痛，特别是半年前那次，还因此住院数天。因此，医生考虑为非感染性颅脑疾病可能性大。

 

没有外伤史，外院头颅CT未见异常，脑脊液压力正常，结合临床表现，因此初步排除肿瘤、脑积水、外伤和偏头痛等颅脑病变。脑脊液免疫学检查阴性，也初步排除自免脑。那么，就剩下两种可能性比较大的病因：颅脑血管畸形和遗传代谢缺陷病。

 

医生给小A进一步做头颅磁共振平扫+增强、磁共振血管成像（MRA）检查，发现头颅血管未见异常，但是MR扫描发现：右侧顶颞枕叶大片皮层及皮层下白质改变。因此，考虑遗传代谢缺陷病导致的脑白质病变。

 

那么，究竟是什么原因导致的脑白质病变呢？

是什么透露了疾病真凶？诊断思路如何？

儿童遗传代谢缺陷病相关脑白质病变的病因有很多，多数属于大分子病或重金属代谢异常所致，包括亚历山大病、肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、球形性脑白质营养不良和佩梅病。

但是小A不仅有脑白质的改变，病变还广泛累及皮层及皮层下组织，而且是单侧的，这一点与上述常见的脑白质病变所有不同。

 

医生发现小A多次血气分析提示高乳酸血症。

 

高乳酸血症（lactic acidemia, LA）：乳酸生成过多或乳酸代谢障碍等引起血乳酸水平升高（＞1.8mmol/L）。当乳酸>5mmol/L，伴代谢性酸中毒（血浆PH<7. 25），称之为乳酸性酸中毒。

 

值得一提的是，高乳酸血症在儿童非常常见，多数假性高乳酸血症，即由于哭闹、止血带加压抽血、抗凝剂和送检时间过长有关系。这种情况，在小婴儿尤其常见。有些时候，甚至需要镇静下抽血，以减少由于哭闹引起的假性乳酸增高。

 

小A已经8岁，抽血时很配合，没有哭闹，血气抽完及时检测，因此初步排除假性高乳酸血症。

 

▌真性高乳酸血症分为原发性高乳酸血症和继发性高乳酸血症：

 

• 原发性LA：由于丙酮酸进行氧化代谢或糖异生过程中的酶先天性缺陷所致。丙酮酸氧化代谢过程分3个阶段：丙酮酸氧化脱羧、三羧酸循环（TCA）、电子呼吸链（ETC）及氧化磷酸化作用。
  
  
• 继发性LA：其他先天性疾病包括脂肪酸β氧化障碍、有机酸尿症、糖原累积病等所致。非先天性因素如窒息、感染、血管阻塞、肝病、药物等。

 

那么，如何区分这些不同原因的先天性高乳酸血症呢？可以根据个人史、病史及辅助检查初步判定。此外，通过检测乳酸/丙酮酸，辅助判断。

根据小A外周血的乳酸和丙酮酸含量升高，乳酸/丙酮酸比值偏高，提示机体氧化压力偏高，考虑以下原因引起：线粒体能量代谢障碍（线粒体呼吸链异常或三羧酸循环酶异常）。

基于以上推论，我们对小A进行线粒体脑肌病进行基因检测发现该患者为线粒体基因m.3243 A>G突变，为已知致病的热点突变。由此，结合临床诊断：线粒体脑肌病并发高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）。

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）是线粒体脑肌病中较常见的一种类型，其临床主征是高乳酸血症、脑卒中样发作和癫痫。该病系线粒体遗传性疾病，没有治愈的方法，目前临床主要采用改善代谢的“鸡尾酒”疗法以及对症支持治疗。

 

头痛那么常见，何时需要警惕线粒体脑肌肉病？

如前文所述，许多疾病都可以出现头痛症状，甚至是感冒头痛也很常见。那么，如何识别线粒体脑肌病呢？包括以下征象：

· 体格及大运动里程碑发育迟缓，身高及体重落后于同龄人，通常瘦小，大运动里程碑落后；

· 运动不耐受，容易疲劳，懒动，乏力；

· 运动和智力倒退，倒退比落后更有意义；

· 非感染性头痛，伴有精神反应差、四肢肌力下降，甚至视力和听力下降或丧失；

· 身体多毛，尤其是躯干和四肢多毛；

· 不明原因的高乳酸血症，排除哭闹、止血带和送检的影响；

· 头颅磁共振检查出现脑卒中样改变，可以是对称性，也可以是非对称性；

· 头痛，但是排除常见的感染性疾病，影像学具有上述特点；

· 家族曾有类似病史的病患，或者夭折。

如果头痛儿童，出现以上征象的一条或多条，需要考虑线粒体脑肌病的可能性。

 

参考文献：

[1]Clinical Neurology and Neurosurgery 166 (2018) 44–49.

[2]Acta Neurologica Belgica (2021) 121:1151–1156.

本文来源：小儿科与大病例

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本文作者：小新探案