钱菊英教授：2021 冠状动脉血运重建指南解读 | OCC 2022

2021 年 12 月，美国心脏病学会 ACC 联合美国心脏学会 AHA、心血管造影和介入学会 SCAI，于 Circulation 和 JACC 上共同发表了《2021 冠状动脉血运重建指南》。

该指南取代了《2011 年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》及《2011、2015 年经皮冠状动脉介入治疗（PCI) 指南》。

在第十六届东方心脏病学会议，上海心血管病年会分会场，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授对「2021 冠状动脉血运重建指南」相关内容进行解读。现梳理重点内容如下：

01. 提高冠脉血运重建公平性，医患共同决策

* 目的是根据患者的意愿，使用科学的证据做决定

* 共享决策对以患者为中心的治疗方案很重要

* 临床医师必须提供基于证据的风险和获益评估，并告知各种治疗选择的花费

02. 术前评估及多学科心脏团队合作

* 多学科心脏团队已成为血运重建策略选择的重要组成部分

* 心脏团队的运行应遵从合作、互相尊重和共同致力于达到最佳治疗效果的原则

心脏团队应考虑的因素

STS 评分系统预测接受 CABG 手术的不良事件

* STS 评分系统预测价值优于 EuroSCOREII 系统，尤其对于高死亡风险人群（> 5%）

* 对于肝硬化、衰弱、营养不良人群需使用其他预测工具

03. 病变严重程度的评估

① 冠脉造影

SYNTAX 评分仍是目前使用最广泛的指导多支病变患者血运重建方式的风险评分工具，但存在评分繁琐和观察者变异性大，缺乏临床变量等问题；全面考虑影响手术成功率和影响预后的解剖学复杂因素非常重要。

② 冠脉生理学

* FFR 和 iFR 是两种最常用的评估病变严重程度的生理学方法

* FAME2 研究中，在 FFR 异常的患者中行 PCI 在死亡，心梗或紧急血运重建方面优于药物治疗，其获益主要来自缺血驱动的血运重建减少

* FAME 试验中，与仅通过造影指导的 PCI 相比，对于狭窄超过 50% 且 FFR 异常的患者，PCI 降低了 1 年的复合终点事件风险，该获益维持至 2 年

* 对 FFR > 0.80 或 iFR > 0.89 的患者推迟 PCI，长期 MACE 风险较低。对 FFR 和 iFR 处于临界数值，需进一步评估缺血程度或进行其他检查。

③ 腔内影像学

* IVUS 特别适用于累及左主干的病变，在这些病变中，由于血管重叠或缩短，冠脉造影的准确性受到限制

* IVUS 可提供详细的横截面图像，可准确评估病变特征，包括管腔尺寸、病变长度、斑块形态和位置、血栓、夹层以及支架的贴壁和膨胀

* IVUS 提供的最小管腔面积已被证明与生理学指标相关

* 对中度狭窄的左主干病变，研究表明 IVUS 测量的最小管腔面积超过 6～7.5 mm² 延迟干预是安全的，尽管较小的临界值（4.5～4.8 mm²）可能更适合亚裔患者

* OCT 已被证明与 IVUS 测量值密切相关，但由于 OCT 需要血液清除，其对左主干开口病变成像的有效性有限

04. STEMI 患者的血运重建

① 梗死动脉

STEMI 患者血运重建的指征（未接受溶栓治疗的患者）

② 非梗死血管

* 随机对照试验表明与仅对罪犯血管行 PCI 相比，分期 PCI（院内或出院后）可降低 MACE，最长可在心梗后 45 天内进行。但大部分试验仅包括了低复杂性病变的患者

* 对于 STEMI 合并复杂多支血管病变患者，在梗死动脉成功 PCI 后，择期 CABG 仍然是合适的血运重建选择

* 在决策血运重建的必要性和方式时，心脏团队应考虑非罪犯动脉是否适合 PCI、病变复杂性和血运重建的风险、存在缺血心肌的风险程度以及患者合并症，包括预期寿命，慢性肾功能不全或急性肾损伤等重要合并症

* 在成功进行直接 PCI 时，应谨慎选择患者对非梗死血管狭窄同期进行 PCI，最适合完全血运重建的患者包括无并发症的梗死动脉 PCI、左室舒张末压正常（< 20 mmHg）、肾功能正常、预期对比剂容量小于 3 * 肾小球滤过率、病变解剖简单的非梗死动脉病变患者

* 对大多数合并多支血管病变的 STEMI 并发心源性休克患者，推荐仅对罪犯血管行直接 PCI，CULPRIT-SHOCK 试验表明，与同期多支血管 PCI 相关的风险包括容量超负荷、对比剂肾病和非梗死动脉缺血井发症，这些并发症可能导致血流动力学进一步恶化

STEMI 合并多支血管病变的血运重建策略

05. NSTE--ACS 患者的血运重建

NSTE-ACS 患者侵入性策略时机推荐

06. SIHD 患者的血运重建

① 改善生存率

② 降低心血管事件和改善症状

③ SIHD 患者的血运重建策略

07. 首选 PCI 或 CABG 的情况

① 复杂病变患者

② 糖尿病患者

③ 既往 CABG 患者

④ DAPT 依从性

08. 特殊人群血运重建

① 妊娠患者

② 老年患者

③ 慢性肾病（CKD) 患者

CKD 患者在导管室接受冠脉造影的推荐措施

④ 非心脏手术前患者

⑤ 血运重建以减少心律失常

⑥ 同种异体心脏移植患者

⑦ 自发性冠状动脉夹层（SCAD) 患者

09. PCI 的一般手术问题

① 桡动脉和股动脉入路

② 支架选择类型

③ 血管内成像（IVI）的使用

④ 血栓抽吸

⑤ 钙化病变

⑥ 大隐静脉（SVG）病变

⑦ 慢性完全闭塞（CTO）病变

⑧ 支架内再狭窄（ISR）病变

10. PCI 的药物治疗

① 抗血小板治疗

血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂

双联抗血小板治疗（DAPT）：首次推荐缩短 DAPT 疗程到 1～3 个月

PCI 术后 DAPT 方案

② 抗凝治疗

③ β 受体抑制剂

④ 房颤患者 PCI

11. 心脏康复和危险因素控制

总 结

冠状动脉血运重建指南十大要点：

√ 冠心病患者的血运重建策略应根据临床适应证决定，不应根据患者的性别、种族或民族决定

√ 强调多学科心脏团队在制定患者血运重建策略中的重要性，应以患者为中心

√ 对于有严重左主干病变的患者，相对于药物治疗，CABG 可以提高生存率；对于冠脉解剖复杂性为中低程度的左主干病变患者，与药物治疗相比，行 PCI 是提高患者生存率的合理选择

√ 对于左室射血分数正常的三支血管病变稳定型冠心病（SIHD）患者，CABG 可能是提高患者生存率的合理方式，PCI 的生存获益尚不确定，具体血运重建方式应考虑病变复杂程度、技术可行性和心脏团队讨论结果

√ 对于除前降支外第二重要的且具有明显狭窄的冠脉血管的血运重建，相比于大隐静脉，使用桡动脉作为外科血运重建的桥血管是更好的选择

√ 无论是急性冠脉综合征（ACS）或 SIHD 接受 PCI 的患者，桡动脉入路应作为首选，与股动脉入路相比可以减少出血和血管并发症风险，对 ACS 患者可降低死亡风险

√ SIHD 患者 PCI 后短期双联抗血小板治疗（DAPT）可以降低出血事件风险；综合考虑再发缺血和出血事件风险后，部分患者可以在 DAPT 治疗 1～3 个月后停用阿司匹林，安全过渡到 P2Y12 受体拮抗剂单药治疗

√ 在 STEMI 患者中，建议对严重狭窄的非罪犯血管进行分期 PCI 以改善预后，其中在做急诊 PCI 时同期进行非罪犯血管 PCI，应仅限于病变不复杂，肾功能正常的稳定患者，对心源性休克的患者进行同期非罪犯血管 PCI 是有害的

√ 对于糖尿病合井冠脉多支血管病变的冠心病患者，建议心脏团队讨论最佳的血运重建策略，除非患者情况不适合，糖尿病合并三支病变患者血接型 CABG 术  

√ 接受外科手术的患者建议使用胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者的外科手术风险，SYNTAX 积分对治疗决策的意义不清楚，因为其计算方法存在研究者差异，且缺乏临床因素考虑

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