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关于慢阻肺病的预后因素及诊治注意要点~
据报道，2017年全球慢阻肺死亡人数多达320万人/年，预计2040年全球死亡人数多达440万人/年。可见，近30年来，慢阻肺的全球死亡率处于上升的趋势。2021年慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）指南更新，进一步强化了慢阻肺死亡保护理念。因此，必须重视慢阻肺的死亡风险。
面对如此严峻的形势，那慢阻肺的诊治过程中需要关注哪些临床问题呢？在上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科70周年学术纪念高峰论坛上，来自南方医科大学南方医院的蔡绍曦教授为我们带来了“慢阻肺患者诊治中需要关注的临床问题”的精彩讲座，让我们一起看看吧~
慢阻肺预后的影响因素
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺病，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。蔡教授认为，慢阻肺预后的影响因素有以下几点：
01 第一秒用力呼气容积（FEV1）
FEV1降低与慢阻肺的恶化风险升高具有显著的相关性。
02 BODE指数（包括体质指数 BMI、气流受限程度、呼吸困难及运动能力）和体重
BODE指数值越大，预示着慢阻肺死亡风险越高。同时，据研究，体重BMI指数越大，FEV1下降越快。
03 慢阻肺类型
中重度慢阻肺患者的死亡风险受到临床多种因素的影响。一般而言，分期和分级越高，预后越差。
04 急性发作
慢阻肺患者急性发作的病情紧急严重，常见原因主要是呼吸道感染。
05 高碳酸血症
对于慢阻肺患者而言，正常碳酸血症患者平均生存年数会比高碳酸血症患者更长，可见，高碳酸血症对慢阻肺患者的预后造成了负面的影响。
06 C-反应蛋白（CRP）及嗜酸粒细胞计数
CRP升高，慢阻肺患者死亡风险越高，肺功能越差。血嗜酸粒细胞计数升高，预示着慢阻肺患者生存时间越长。
GERD与慢阻肺之间的关系
蔡教授认为，在整个发病过程中，慢阻肺的发病机制尤为重要，与患者肺功能降低、住院时间延长、医疗费用增加、生活质量增加、死亡风险升高密切相关。胃食管反流病(GERD)，指的是胃内容物反流到口腔、甚至吸入到气管、支气管和肺部。
根据多项研究[1]，GERD与慢阻肺病理学进展的多个步骤密切相关。2009年的回顾性队列交叉分析显示，接受至少2次治疗且年龄40岁以上的慢阻肺患者GERD的发生率高达28%，GERD与慢阻肺的恶化密切相关。
根据横断面研究[2]，29.5%的慢阻肺患者合并GERD。该研究纳入118例40岁以上的慢阻肺患者，研究发现其中有35名患者合并GERD。重度和极重度的慢阻肺患者合并GERD的发生率明显高于中度慢阻肺患者。
蔡教授说，虽然GERD在慢阻肺患者中发生率很高，但是较多患者因为没有明显的GERD症状而忽略治疗。
一项前瞻性观察性研究显示[3]，慢阻肺和支气管扩张患者GERD发生率高于对照组。
图1
同时，蔡教授还认为，合并GERD的慢阻肺患者会更容易恶化，根据一项丹麦回顾性研究[4]，纳入了1259例慢阻肺合并GERD患者，发现与单纯慢阻肺患者对比，合并患者会更容易发生慢性支气管炎、呼吸困难、呼吸道感染。
图2
反之，GERD则会增加慢阻肺恶化的风险。
慢阻肺合并心血管疾病的β受体阻滞剂合理使用
蔡教授说，心血管疾病是慢阻肺的重点共存疾病。最常见的合并心血管疾病是心衰、高血压、缺血性心脏病，心律失常。有研究表明[5]。慢阻肺患者IC/TLC（吸气与肺总容积比值）＜0.25的患者，存在左心室舒张期纤维充盈受损及右心室功能受损。
图3
还有研究显示[6]，慢阻肺患者更容易患心血管疾病，合并心血管疾病的慢阻肺患者预后更差。
图4
根据2021GOLD指南，有心血管适应症的慢阻肺患者可以应用选择性的β受体阻滞剂，并且不会引起慢阻肺的病情恶化。选择性β受体阻滞剂可以有效改善慢阻肺合并心梗或者左心室功能不全患者的死亡率。换言之，蔡教授强调长期使用选择性β受体阻滞剂的慢阻肺合并心衰患者，其全因死亡率可以降低。
蔡教授认为，关注慢阻肺的预后因素可以促进我们更加精准区分不同分型患者的全程管理。在诊治慢阻肺患者时需要关注患病以及药物的相互作用。
蔡绍曦 教授
南方医科大学南方医院呼吸与危重医学科 科主任，主任医师，二级教授， 兼任内科住培基地主任 博士生导师，博士后合作导师
中国医师协会变态反应医师分会：副会长 中国医师协会呼吸医师分会：常委、过敏和哮喘工作委员会委员
中华医学会呼吸病学分会：委员、慢阻肺学组委员
中华预防医学呼吸病预防与控制委员会：常委
中国女医师协会临床呼吸专业委员会：副主任委员
广东省医学会呼吸病分会：前任主委，兼哮喘学组组长
广东省医师协会呼吸科医师分会：副主任委员(主委2013-2016)
广东省预防医学呼吸病预防与控制专业委员会：主委 广东省预防医学会医院感染控制委员会：副主任委员(主委2011-2016)
ERS会员、 《CHEST中文版》编委、《中华医学杂志》及《中华结核和呼吸杂志》通讯编委、
从事呼吸与危重医学临床医教研工作38年，专长于慢性气道疾病、弥漫性间质性肺疾病、肺部疑难感染、肺肿瘤诊治等呼吸疑难危重症的救治。承担国家自然基金6项、国家重点研发项目第三课题1项、教育部基金1项以及省级课题6项等。国家一流本科课程（线下金课）和省级一流本科课程呼吸系统负责人。曾获抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手、广东省科技进步二等奖（一作）、广东省教学名师奖、广东省委省政府抗击新冠先进个人、广东省医师奖、广东省南粤优秀教师、南粤巾帼十杰、军队二等功、军队院校育才奖银奖、中国呼吸医师奖、全国住院医师心中好老师、优秀住培基地主任、荣耀医者专科精英奖等。
参考文献：
[1]chen Y,et al. Expert review of gastroenterology & hepatology. 2015; 0: 1-8.
[2]Khan HN,et al. J Ayub Med Coll Abbotabad. 2018 Jan-Mar;30（1）:64-66.
[3]Lee AL. et al. Respirotogy 2014; 19(2):211-7.
[4]Ingebrigtsen TS. et al. Respirology. 2015 Jan; 20(1):101-7.
[5]Watz H. et al. Decreasing Cardiac Chamber Sizes and Associated Heart Dysfunction in COPD. Role of hyperinflation. Chest. 2010. Jul;138(1).
[6]Portegies ML. et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and the Risk of Stroke. The Rotterdam Study. Am J Respir Crit Care Med 2016 Feb 01: 193(3).
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