“支气管舒张试验怎么做？阳性标准是什么？如何用于诊断哮喘？”关于这三个问题，可能有人觉得很简单。其实并不然，国内的不同教材、指南写的并不一致，更让你想不到的是，就算是有同样专家参与也写的不一样，给临床工作带来了不少困惑和隐患。
《内科学》第7版至第9版（最新版）教材一直沿用的标准是：吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml。《支气管哮喘防治指南（2016年版）》、《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》、《支气管哮喘防治指南（2020年版）》均写为：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1增加绝对值＞200 ml。《肺功能检查指南（第四部分）——支气管舒张试验》、《常规肺功能检查基层指南（2018年）》：吸入支气管舒张剂后，FEV1或（和）FVC，两者分别计算，实测值改善量≥200 ml且改善率≥12%为阳性，否则为阴性。从上述可以看出，支气管舒张试验阳性标准应该是“≥”还是“＞”？是只可通过FEV1来决定，还是当FEV1的改善不满足时，FVC满足也可以？不同的教材和指南出现了“内乱”。也就是说，关于支气管舒张阳性标准，《内科学》教材和肺功能指南都是写“≥”，而支气管哮喘指南却都写“＞”；关于FEV1和FVC，《内科学》教材和支气管哮喘指南认为只可通过FEV1来判断，而肺功能指南认为其中之一满足即可。教材和指南在这两个重要细节上出现不一致，而且不同的指南也写的不一致，让人感到不解——到底是指南的笔误还是教材的马虎？按照惯例来说，教材应该更权威，可是编写教材这一章节的仅仅是1位专家，而支气管哮喘指南和肺功能指南则均是由全国众多权威专家参与，按理说指南的看法更能代表专家们的意见——但就算都是指南，支气管哮喘指南和肺功能指南也写的不一致，笔者通过查阅编写和审定专家人员名单发现，有的指南几乎不是同一群专家，感觉这是各自为政的结果，同时又让人感到不解的是，不同指南、教材就算有同样的专家参与也写不一样，如《内科学》教材哮喘章节的编写者和《支气管哮喘防治指南（2016年版）》的牵头人是同一专家，却写的不一致。最近，有位同仁在我的微信群里分享了一份病例并求助解惑。肺功能检测结果如下：问题来了，这个支气管舒张试验结果属于阳性吗？如果是阳性，能用此作为诊断哮喘的依据吗？因为正是教材和指南的“内乱”，所以经常让临床医生有类似困惑。我的观点是，虽然吸入支气管舒张剂后，FEV1的改善率没有达到阳性标准，但FVC的改善量和改变率均达到了，根据肺功能指南，因此这份病例的支气管舒张试验是阳性的。因为教材哮喘章节和支气管哮喘指南，用于辅助诊断哮喘的支气管舒张阳性仅可以通过FEV1，不是用FVC，哮喘全球防治创议（GINA）也是如此，因此这个舒张试验阳性不能用于诊断支气管哮喘。也就是说，在教材和指南不一致的情况下，笔者建议签发肺功能报告首选按照肺功能指南进行，用于临床诊断时则按照教材和支气管哮喘指南进行——遗憾的是，多年以来教材哮喘章节和支气管哮喘指南关于支气管舒张阳性标准也一直写的不一致。笔者查看2007-2012年的哮喘全球防治创议（GINA）写的都是：“吸入支气管舒张剂后，FEV1较吸药前改善率≥12%并且改善量≥200 ml”。后来的版本改为了：“吸入支气管舒张剂后，FEV1较吸药前改善率＞12%并且改善量＞200 ml”。也就是说，GINA早就将“≥”改为了“＞”，我国哮喘指南也早就按此更新了，但我国教材和肺功能指南依旧写的是“≥”，因此有可能是教材和肺功能指南没有与时俱进。这个问题写的看似相对统一，基本上都是首选沙丁胺醇，剂量是200~400 μg，那到底是200 μg还是400 μg？为什么要写200~400 μg呢？到底要喷200 μg还是喷400 μg？这可是两倍剂量之差呀，剂量不一，如何对比？这不禁让临床医师和肺功能技师困惑。关于这个问题，《内科学》教材、支气管哮喘指南、《常规肺功能检查基层指南（2018年）》都没有说明。只有《肺功能检查指南（第四部分）——支气管舒张试验》对此做出了解析：“关于吸入剂量，研究表明，吸入200 μg沙丁胺醇，已可保证舒张试验的效能。但为了减少个体差异，保证支气管舒张剂的有效和足量吸入，建议采用沙丁胺醇400 μg。如果担心吸入过多药物引起某些受试者心悸、心律失常或发生肌肉震颤等不良反应，可酌情减量吸入”。也就是说，常规推荐剂量是400 μg，除非是评估受试者基础情况出现心悸、心律失常或发生肌肉震颤等不良反应的可能性相对大时，可先从吸入200 μg开始。讲到这里，笔者特别补充提醒注意的是，如果一开始采用的剂量是200 μg，舒张试验阴性，且受试者没有出现不良反应时，应再吸入200 μg（总400 μg），而且吸完药后不是立马检测，而是应该再次等后面吸入的剂量起效。《内科学》第8版至最新版（第9版）教材写的是：吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）20分钟后。《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》：吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）15分钟后。《支气管哮喘防治指南（2016年版）》和《支气管哮喘防治指南（2020年版）》均未提及。《肺功能检查指南（第四部分）——支气管舒张试验》、《常规肺功能检查基层指南（2018年）》写的是：吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）后15～30分钟。由此可见，教材和指南以及不同的指南之间写的不一致，该如何是好？笔者通过上述对比并根据全球哮喘防治倡议（GINA）关于支气管舒张试验的标准，个人建议以吸入沙丁胺醇15分钟后重复检测。综上所述，看似简单的问题，教材和指南却“内乱”重重，期待专家们认真对待此问题——无论哪个更准确，但至少应该统一思想，不要让临床医生和肺功能技师们无所适从，增加隐患。参考文献：
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.
[2]葛均波,徐永健.内科学（第8版）.人民卫生出版社.2013.
[3]谢毅,胡品津.内科学（第7版）.人民卫生出版社.2008.
[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（2016版）.中华结核和呼吸杂志.2016.39(9):1-24.
[5]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志，2018,17(10):751-762.
[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）.中华结核和呼吸杂志.2020.43(12):1023-1048.
[7]中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南(第四部分)——支气管舒张试验.出处：中华结核和呼吸杂志.2014,37(9):655-658.
[8]中华医学会,中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.常规肺功能检查基层指南（2018年）.中华全科医师杂志.2019.18(6):511-518.
[9]王生成.如何诊断哮喘？教材和指南“吵”起来了！.医学界呼吸频道.2019-03-25.
[10]全球哮喘防治组织（GINA）2021年版及历年版本.GINA官网https://ginasthma.org/.
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