急救及重症监护一体化管理，注意保护靶器官，这是EICU患者血压管理之道。急诊重症监护室（EICU）患者病情危重，变化快，高血压急症多。作为重要生命体征之一，血压管理是改善EICU患者预后的重要举措。在近日线上举办的第四期“急重三人行——大咖在线”项目中，在上海交通大学医学院附属瑞金医院毛恩强教授主持下，海军军医大学第二附属医院李文放教授、海军军医大学第一附属医院王美堂教授坐而论道，从循证证据以及药物应用经验的角度，深入剖析EICU患者的血管管理之道。数据提示，每200例急诊高血压就诊患者中，就有1例疑似高血压急症，而我国2.7亿成人高血压患者中，1%~2%可能发生高血压急症[1]。
李文放教授首先指出，急危重症抢救是急诊医学的核心内容，高血压急症是常见急危重症之一，发病率高。高血压急症主要指血压短时期内严重升高，通常收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压120 mmHg，并伴发急性进行性靶器官损害的临床表现[2]。对于此类急症，患者往往没有紧迫意识，这也要求医院急诊人员加快诊治流程，在救护车就要对高血压急诊展开积极处理。王美堂教授认为，高血压急症在急诊普遍存在，其危害严重，急性期病死率达6.9%，发病后90天病死率和再住院率达11%，其中约1/4是反复出现血压突然和显著升高，部分严重的高血压急症患者12个月内病死率可以达50%[1]。一部分高血压急症患者在初次入住EICU后会在短期内因器官衰竭而迅速死亡，另有一部分患者可能反复进入急诊室，随后被收入EICU，其病因正是控制不佳的血压。造成患者病情反复的原因主要归因于以下两点：①患者对疾病认识不到位，治疗依从性不足；②当地医疗水平局限，例如全科医学发展水平存在地区差异，患者高血压平时未得到管控，容易突发高血压急症。需要指出的是，如果患者因为既往血压控制不佳，已经造成了靶器官损害，就诊时血压可能未达到高血压急症的诊断标准，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性卒中，此时即使患者血压仅轻度升高，也应视为高血压急症。毛恩强教授指出，抢救室是急诊的第一关，除了降压稳定生命体征外，也需要关注患者的靶器官损伤，通过合理应用降压药物，避免血压大起大落，保证医疗安全，降低医疗风险。李文放教授认为，目前施行的急症重症一体化模式通过加强院前院内衔接，打通院前急救、院内急诊、EICU诊治壁垒，以一体化模式救治高血压急症患者。在接诊患者后，先制定挽救患者生命的治疗策略。以高血压急症为例，临床不仅要关注患者的血压和循环，也要关注靶器官如肾脏、心脏等损害。除体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征外，也关注神志、尿量、血氧饱和度、血糖、乳酸、凝血功能等重要体征。在患者生命体征稳定后，继之以早期康复等策略，最大程度改善患者预后。王美堂教授指出，靶器官损伤直接决定了高血压急症患者的治疗方案选择和预后。血压升高的幅度和速度比血压绝对值更重要。因此当处理高血压急症患者时，临床需要当机立断，快速诊断并即刻处理，以避免发生进行性器官衰竭。在尽可能稳定患者生命体征的同时，分析病因并处理。但是在降压治疗时，其度也非常关键，不能无限制降压以免影响心、脑、肾等重要器官的血运，需要进行个体化可控降压。无论在抢救室或EICU，遭遇高血压急症后，首要举措是降压，但必须是规范有目标的降压。了解患者的基础血压，监测靶器官损伤情况，给予规范的降压治疗。
在毛恩强教授总结了以上降压总则后，王美堂教授分析了高血压急症患者的降压管理3步走策略：①初始阶段（1小时内）的降压幅度不超过治疗前水平的25%；②在随后的2~6小时内将血压降至160/100 mmHg左右，根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；③当病情稳定后，24~48小时内将血压逐渐降至正常水平。具体疾病具体分析，李文放教授认为，对于高血压急症相关疾病，降压原则也有一定差异[1]。例如急性冠脉综合征患者，降压目的是减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗，改善心肌缺血。一般建议血压降至130/80 mmHg以下，但是需要保持舒张压＞60 mmHg，保证冠状动脉供血。对于急性缺血性卒中溶栓患者，血压应控制在＜180/110 mmHg，对于不溶栓患者，只有当收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg时，我们才考虑控制性降压。对于脑出血患者，没有禁忌证情况下收缩压可以维持在130~180 mmHg。对于蛛网膜下腔出血患者，建议血压维持在基础血压的20%以上。由此可以看出，高血压急症患者的降压策略，大原则下有小目标，仍需要强调依据疾病和临床特征的个体化，对于基础收缩压为180 mmHg的患者，如测得140 mmHg则应考虑为休克状态。面对降压达标和靶器官保护两大需求，临床医生应如何选择降压药物？
李文放教授认为，一般在急诊，会紧急应用静脉降压药物控制患者血压，进入EICU后，可能延续此前的降压方案，即静脉药物降压治疗，如果患者神志清楚，病情稳定，可以改为口服降压药物。《2020年国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南》[3]指出，静脉注射拉贝洛尔和尼卡地平通常可安全用于所有高血压急症。以尼卡地平为例，其几乎适用于EICU中会遇到的各种高血压急症，例如缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、主动脉夹层、恶性高血压等[1]。王美堂教授指出，尼卡地平不仅可以通过1~2分钟起效达到快速降压的目的，由于其对血管平滑肌的作用具有高度选择性，较对心肌作用强30000倍，可通过选择性扩张血管发挥具有高度特异性的降压作用，一般降压后患者冠状血运下降，但应用尼卡地平后患者冠状动脉的左前降支血管直径扩大，血流量增加，起到了保护靶器官功能的作用[4]，符合临床降压达标且兼具器官保护作用的用药需求。毛恩强教授在总结中指出，对于高血压急症患者，降压目标很重要，需要合理选择降压目标并防止由降压引起的次生灾害，注重包括心脑肾等重要脏器在内的临床实际监测。血管内膜损伤是高血压靶器官损伤的基础，尼卡地平通过抑制血管平滑肌钙离子内流及磷酸二酯酶活性发挥降压和靶器官保护作用，其双通道作用机制值得EICU高血压急症患者优先选用。
参考文献：
[1]中华急诊医学教育学院, 北京市心肺脑复苏重点实验室, 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心, 等. 中国高血压急症诊治规范. 中华急诊医学杂志. 2020, 29(9): 1154-1161.[2]中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）. 中国急救医学, 2018, 38(1): 1-13.[3]Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. [4]Shoji Suzuki, Sadanori Ohtsuka, Kimito Ishikawa, et al. Effects of Nicardipine on Coronary, Vertebral and Renal Arterial Flows in Patients With Essential Hypertension. Hypertens Res, 2003, 26(3): 193-199.版权声明：本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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