抗结核治疗2月仍无效，原因竟然是......

*仅供医学专业人士阅读参考

内附实战病例，边学边记！

 

结核病是一种严重危害民众健康的慢性传染病，尤其是耐多药肺结核的传染周期长，治疗难度大，治疗费用高，治愈率低，死亡率高[1]。虽然我国在应对新冠疫情中取得了巨大成就，但作为全球30个耐多药结核病高负担国家之一，新冠肺炎大流行也导致接受治疗的耐多药/利福平耐药结核病患者数下降了15%，结核病仍然是全球十大死因之一，全球耐药结核病的疫情不容乐观[2]。

2020年，我国新增耐药结核病患者1.63万，WHO估计我国有12万耐多药结核病例，我国耐多药结核病人数约占全球的1/4[3]。随着耐药肺结核不断增多，对耐药肺结核的诊断治疗提出更高的要求，这需要相关医疗机构医生正确认识耐药肺结核，现将一例耐多药肺结核患者诊断治疗经验分享如下。

病史介绍

患者，男性，53岁，职业：木工。

主诉：反复咳嗽咳痰一月余。

患者近一月来反复出现咳嗽咳痰症状，无咯血症状，未诉胸闷胸痛不适，无发热盗汗消瘦，无头痛头昏腹痛腹泻，在家未作特殊治疗，于昨日在中医院作胸部CT示：双上肺考虑继发性肺结核伴空洞形成；双侧胸膜肥厚。今来我院就诊，门诊遂以“1.空洞型肺结核？2.肺部感染”收入院。

患者自起病以来，大小便正常，体重较前无明显增减。

既往史：有2型糖尿病病史5年，目前给予门冬胰岛素降血糖治疗。否认心脏病、高血压等心血管病史；否认手术、外伤、输血史；否认乙肝、丙肝等其他特殊传染病史；否认食物过敏史；否认家族遗传病史及其他特殊病史。

▌ 体格检查

生命体征平稳，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率（HR）：78次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无明显水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

▌ 辅助检查

外院门诊胸部CT（图1）提示胸部CT示：双上肺感染性病变考虑继发性肺结核伴空洞形成；双侧胸膜肥厚。

入院查1.抗酸染色痰涂片：阳性（2+）；2.结核菌素皮肤试验（PPD）：6x8mm（+）；3.结核抗体检测：阴性（-）；4.r干扰素释放实验：结核杆菌特异性抗原刺激值T：6.418，结核特异性细胞免疫反应阳性。

血沉：56mm/h↑，血常规提示白细胞：8.52×10⁹/L，中性粒细胞绝对值：6.44×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比：75.60%↑，全程C-反应蛋白：45.12mg/L↑。血生化提示：超敏C-反应蛋白＞10.00mg/L↑。

血清肿瘤标记物：糖类抗原：125 36.84U/mL↑，甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异性抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原15-3阴性；C-反应蛋白：41.19mg/L↑。感染八项提示乙型肝炎病毒表面抗体阳性，余阴性。

▌ 治疗经过

入院后诊断：1.空洞型肺结核，痰镜检（+）初治；2.肺部感染；3.2型糖尿病，给予标准抗结核治疗方案，异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺方案抗结核治疗，护肝支持治疗，同时给予胰岛素（门冬胰岛素）降血糖治疗。

抗结核治疗12天后复查痰涂片（-），痰菌转阴后好转出院。抗结核治疗2月后复查结核菌抗酸染色痰涂片：抗酸杆菌阳性（3+），转往武汉上级结核病医院进一步诊治。

查痰利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（X-pert MTB/RIF）：Probe D 阳性，Probe C 阳性，Probe E 阴性，Probe B 阳性，Probe A 阳性。结核分枝杆菌复合群核酸 阳性（检出），利福平耐药基因检测 阳性（检出）。

药敏试验结果：利福平（S531L），链霉素（43M），异烟肼（315M）耐药，乙胺丁醇等见耐药。

考虑：耐多药肺结核，经耐多药专家组讨论，调整治疗方案为：利奈唑胺（Lzd）、环丝氨酸（Cs）、氯法齐明（Cfz）、乳酸左氧氟沙星（Lfx）、阿米卡星（Amk）、丙硫异烟胺（Pto）治疗。

▌ 胸部CT影像对比

抗结核治疗2月后胸部CT（图2）示：双肺上叶感染性病变，其中继发性结核并空洞形成居多治疗后复查。本片与治疗前片比较，右肺上叶病灶明显增多，增大，余同前片。抗耐多药肺结核治疗2月后复查胸部CT（图3）示：双肺上叶感染性病变复查，与前片比较，右肺上叶病灶较前片明显吸收，好转，余同前片。

图1：治疗前

图2：抗结核治疗2月后

图3：抗耐多药肺结核治疗2月后

诊断标准与治疗指南

耐药性肺结核是肺结核的一种，1992年6月，美国疾病预防控制中心（CDC）发表的有关耐药结核病的文章中，正式提出“耐多药结核病”（MDR-TB）的概念[4]。2006年，世界卫生组织（WHO）出版了“WHO耐药结核病规划管理指南”，规范了耐药的概念：

单耐药（monoresistance）：结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。

多耐药（polyresistance）：结核杆菌对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。

耐多药（Multidrug resistance,MDR-TB）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药[5]。

广泛耐药肺结核（XDR）：结核杆菌对异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素等一线、二线药物产生耐药性。

目前耐药病原学的诊断按照中华医学会结核病学分会临床检验专业委员会发布的《结核病病原学分子诊断专家共识》，耐药结核的治疗按照WHO在2020年提出最新版《耐药结核病治疗指南整合版》[6]和中华医学会结核病学分会发布的《中国耐多药和利福平耐药结核病诊治专家共识（2019年版）》[7]进行诊断治疗。

小结：

耐药结核病如果不及时给予正确治疗，会给患者健康造成严重影响，甚至危及生命；由于该病是经呼吸道传播的传染性疾病，会传染给相关的密切接触人群，如共同生活、工作的家人或同事，给家庭及社会带来严重影响。耐药肺结核的危害比普通的肺结核危害性更大，表现在以下几个方面：

1、耐药肺结核的预后比较差，一般单耐药肺结核治愈率只有60%-70%左右，如果是耐异烟肼和利福平，目前国际上的好转率只有50%-60%，如果是一线药、二线药都耐药的病人，治愈率只有20%，所以对病人本身的危害很大；

2、耐药肺结核治疗费用很高，如果是一般的肺结核，有国家免费提供的结核药物可以服用，但一旦产生药物耐药，二线药物治疗成本每个月都要成千上万，而且疗程非常长，长达两年，所以费用非常高，给病人和国家都带来非常大的经济损害；

3、耐药肺结核的治疗药物是二线药物，通常二线药物的副作用很大，对患者身体损害也非常大。

耐药结核病的产生有细菌学、临床以及规划方面的原因，但其本质是人为造成的结果。因此特别需要加强基层结核病的防治控制，将耐药结核病控制工作纳入基层医院传染病防治规划中。

同时最主要的措施是提高肺结核患者的发现以及治疗管理水平。应该提高结核病防治机构卫生人员基本技术能力，提供必要的检验设备和环境，对发现的耐药结核病患者进行及时、正确的治疗与管理，减少传染源。

通过实施抗耐多药肺结核方案，可以提高患者治疗依从性，提高治愈率，从而减少结核病的传播和流行，最终降低结核病的发病率和死亡率。

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