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通过静脉补钾、补镁来复律有可能被写进房颤指南吗？
由于人口老龄化的加剧，心房颤动正成为全球医疗保健日益沉重的负担。房颤复律指使房颤恢复为正常的窦性心律，是房颤治疗重要的组成部分，可改善症状及预后。
在急诊室，药物和电复律是房颤复律的常用方法，尤其适用于有症状的患者。然而，房颤的复发并不是一次两次，且通常会自发终止，再加上那些干预措施都有一定的风险，因此每次都这样复律的话实际上长期获益不大。
已有的研究表明，低钾血症和低镁血症与房颤的发展有关。原因可能是低钾血症导致细胞内钙超载，延⻓动作电位持续时间，导致早期后除极；而镁对心脏阳离子通道有调节作用，其浓度的变化可能会改变细胞兴奋性，增加心律失常的风险。
那么补钾、补镁可以让房颤患者恢复窦律吗？近日发表于JAMA的一项登记研究显示（图1），在到急诊室就诊的非永久性心房颤动患者中，静脉注射镁和钾会增加自发转换为窦律的可能性。
图1 文献截图
研究结果：静脉补钾、补镁，房颤复律率高10%
来自奥地利的Cacioppo团队纳入了2009年到2020年就诊于该院的所有房颤、房扑患者，记录了就诊时静脉联合注射钾（24 mEq）和镁（145.8mg）的情况（根据血气分析钾浓度决策）以及复律结果，并分析了二者之间的关系。
图2 研究流程图
主要结果如下（图3）：
在本研究中，2546次房颤事件（81.6%）和573次（18.4%）房扑事件被纳入最终分析（图2）。在接受了补钾、补镁的事件中，15.4%（n = 393）的房颤发作和12.7%（n = 73）的房扑发作成功恢复窦律。
在房颤发作中，静脉注射钾和镁与复律率增大有关（19.2% vs 10.4%；OR，1.98；95%CI，1.53-2.57），增大了近10%。
按基线钾浓度的分层显示，在基线钾水平<3.50 mEq/L和3.50-3.99 mEq/L的房颤发作中，补钾、补镁与复律率显著增大有关。
按镁浓度的分层分析无明显差异。
在症状≥48小时的发作中，补钾、补镁与复律率无关。
图3 补钾补镁使房颤复律的效应大小估计
但是在房扑发作中，静脉注射钾和镁与复律率无关（13.0% vs 12.5%；OR，1.05；95%CI，0.65-1.69），无论基线钾/镁水平高低或有没有症状。
Cacioppo团队的发现表明，静脉注射钾和镁可能会增加低钾血症或血浆钾浓度在3.50-3.99 mEq/L 范围内的房颤患者复律率。然而，在AFL患者中，补钾补镁可能与复律率无关。
指南：推荐药物复律和电复律
目前为止还不清楚通过补钾、补镁对房颤患者进行复律是否合理，尽管这种做法可能在临床上并不少见，但它还不是当前指南中治疗建议的一部分。
指南推荐的房颤转复为窦律的方式有药物复律、电复律及导管消融，急诊常用的是药物复律和电复律（图4）。
图4 近期发作的心房颤动节律控制治疗
1) 药物复律：目前用于复律的主要药物是Ic类（普罗帕酮）和III类AAD（胺碘酮、伊布利特、多非利特、尼非卡兰），可通过减慢传导速度及/或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。
对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗。上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。
伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药物。伴有中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。尼非卡兰可用于轻度心衰患者 （ NYHA 心功能I或II级），包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或QT间期延长的患者。伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。
2) 电复律：同步直流电复律是转复房颤的有效 手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律，也适用于有症状的持续性或长程持续性房颤。预先使用某些AAD可提高转复窦律的成功率并预防房颤复发。
本研究的临床指导意义较为有限
在本研究中，静脉注射钾和镁仅在症状发作少于48小时的患者中与复律率增大有关，这说明补钾、补镁可能只对无症状或轻度症状的房颤患者有获益。由于样本量限制，这一发现需要进一步验证。
在房扑患者中，补钾、补镁与复律率无关，这可能是因为房扑的病理机制与房颤不同。房扑的致病机制是折返环的形成，可能与早期后除极等心律失常的触发因素关系不大，因此不太容易受到电解质失衡的影响。
对于本研究中补钾、补镁提高房颤复律率的方法，作者建议进行随机临床试验确定其有效性和安全性。本研究结果对房颤或房扑患者的急诊处理流程没有直接影响，这些发现是探索性的，可以为以后的前瞻性临床试验提供思路。
[1]Cacioppo F, Reisenbauer D, Herkner H, et al. Association of Intravenous Potassium and Magnesium Administration With Spontaneous Conversion of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter in the Emergency Department. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2237234. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.37234
[2]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J].中华心律失常学杂志,2022,26(01):15-88.
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