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具有高出血风险的非瓣膜性房颤患者推荐使用艾多沙班15mg抗凝方案。
金黄稻谷千层浪，累累瓜果十里香。言之有“里”——“电生理学术技能挑战大赛”步入10月，众多参赛者满载而归。为了提升临床抗凝治疗水平、促进电生理领域发展，百余位医生学者奋争朝夕，踏浪前行，共同解读重磅文献，积极分享典型案例，带来了众多抗凝治疗宝贵意见。
乘风破浪，唯愿广大患者秋绥冬宁。那么10月份医生们展现了何般风采？随我一起来看！
这类患者用艾多沙班抗凝出血事件
发生率较高？无统计学意义！
非瓣膜性房颤患者口服抗凝药物治疗，必须综合考虑患者的自身情况尤其是相关合并症。无特殊情况的患者抗凝治疗一般口服常规剂量药物即可，但对于高出血风险患者，比如体重极低、严重肾功能不全、中重度贫血等患者，常规剂量的抗凝药物会增加其出血风险，老年房颤患者尤甚[1]。由于这些患者出血风险高，医生在临床抗凝治疗工作中需权衡利弊，以保证患者在高效抗凝的基础上，出血风险也得到更好的管理。
既然具有高出血风险的老年房颤患者不适合使用标准剂量的口服抗凝剂，那么应该如何对他们开展抗凝治疗呢？本月解读的ELDERCARE-AF研究[2]分析了老年非瓣膜性房颤患者服用艾多沙班15mg期间导致患者发生出血的潜在危险因素。在该项研究中，共有984名日本患者被随机分配至艾多沙班15mg组或安慰剂组（各492例），结果显示，艾多沙班组和安慰剂组分别发生了20例和11例严重出血事件。
这是否表示艾多沙班15mg方案容易导致老年非瓣膜性房颤患者发生出血呢？并非如此。经分析，在具有高出血风险的老年非瓣膜性房颤患者中，基线血红蛋白＜12.3g/dL、凝血酶原时间≥12.7秒以及肌酐清除率＜30 mL/min时，可预测服用艾多沙班15mg治疗的患者严重出血。严重出血事件的发生率随着每个危险因素的增加而增加，同时具有3个危险因素的患者更有可能发生严重出血事件，而缺乏这3个危险因素的患者服用艾多沙班过程中则未发生严重出血。
众参赛者认为，所有服用艾多沙班15mg治疗的老年患者（任何年龄层）卒中或体循环栓塞的治疗效果均优于安慰剂组。尽管艾多沙班与安慰剂组相比，大出血的发生率相对较高，但并无统计学意义。因此对于有高出血风险的非瓣膜性房颤患者，尤其是80岁以上的患者，使用艾多沙班15mg抗凝对患者的临床净获益是肯定的，该方案值得重点推荐！
当抗凝遇上抗感染，在药物
相互作用前如何一石二鸟？
结核病在感染急性期可导致各种并发症，例如肺血栓栓塞（PTE）、深静脉血栓（DVT）和脑静脉窦血栓（CVST），这些并发症虽相对罕见，但伴随着致命风险。并且，由于抗凝药物和利福平等抗结核药物之间存在相互作用，结核患者的血栓抗凝治疗存在一定挑战。
据日前发表在Respiratory Medicine Case Reports杂志上的一则真实案例报道[3]，一名22岁女性因头痛和呕吐入院，根据痰和胃吸出物培养结果诊断为肺结核，并且放射学检查显示CVST、PTE、左上肺空洞。临床先后给予肝素、华法林以及利福平在内的抗结核药物对其进行治疗，但由于华法林与利福平存在相互作用，未达到抗凝效果，转换使用艾多沙班后，患者DVT得到改善。
众多参赛者肯定了艾多沙班对结核患者的抗凝疗效。如该则病例，因华法林和利福平的相互作用不得不面临换药选择的情况下，艾多沙班因其疗效“脱颖而出”，不仅与利福平之间相互作用少，而且起效迅速、稳定、抗凝效果好，为临床感染患者并发血栓的治疗带来了新的选择。
总
结
非瓣膜性房颤患者口服抗凝药物治疗，必须综合考虑患者自身情况尤其是相关合并症。研究证实患者基线血红蛋白＜12.3g/dL、凝血酶原时间≥12.7s肌酐清除率＜30 mL／min时，服用艾多沙班15mg治疗可能发生严重出血，缺乏这3个因素的患者则未发生严重出血。多名医生学者指出，服用艾多沙班15mg治疗的老年患者卒中或体循环栓塞治疗效果均优于安慰剂组，出血事件的发生率相对较高但无统计学意义。
结核病在感染急性期可导致PTE、DVT和CVST等多种并发症，由于抗凝药物和利福平等抗结核药物之间存在相互作用，结核患者的血栓抗凝治疗存在一定挑战。真实案例证实了高凝状态下血栓并发症患者使用艾多沙班联合利福平治疗的益处和安全性。
晚秋将去，未凉热血。在接下来的赛事中，想必各位奋斗在一线的医生学者会继续胸怀鸿鹄之志，展骐骥之跃，为临床抗凝治疗的进步展现更多风采！
参考文献：
[1]郭豫涛.中国老年心房颤动临床流行病学和抗栓管理现状及变化[J].中华老年心脑血管病杂志,2017,19(09):988-990.
[2]Mikami, Takeshi et al. “Laboratory Test Predictors for Major Bleeding in Elderly (≥80 Years) Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Treated With Edoxaban 15 mg: Sub-Analysis of the ELDERCARE-AF Trial.”
Journal of the American Heart Associationvol. 11,17 (2022): e024970.
[3]Nishino, Koichi et al. “A Case of Tuberculosis-related Cerebral Venous Sinus Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism Successfully Treated with Edoxaban.”Respiratory medicine case reports vol. 39 101736. 10 Sep. 2022.
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