宽QRS波心动过速的临床处理思路

心血管云问答

宽QRS波心动过速的临床处理思路是什么？

李剑教授

复旦大学附属华山医院

第一，首先明确心电图是不是宽QRS波心动过速。宽QRS波心动过速需要符合两条要求，第一条是“宽”，第二条是心动过速。宽的意思是QRS时限要超过120 ms，心动过速要求心率要超过100次/分。注意，并没有要求心律齐或者不齐。

如果已经判断是宽QRS波心动过速，有很大概率是室性心动过速（室速）。所以，如果不能马上明确诊断，可以先按照室速进行诊断和处理，正确的概率可能达到80%。如果花费很多时间去考虑患者阵发性室上性心动过速（室上速）或者室上速伴差异性传导的诊断，正确的概率比较低，可能只有20%。

在我国心律失常的研究中，会发现过多患者被诊断室上速伴差异性传导，其中宽QRS波心动过速的图形就经常被考虑成室速外的诊断。其他国家或者地区也有研究报道，对宽QRS波心动过速做出诊断时，室速的诊断率仅为32%，但是实际上在所有的宽QRS波心动过速中，室速要占80%以上。所以如果心电图符合宽QRS波心动过速，血流动力学情况也符合，在高度怀疑室速的情况下，往往都可以先按照室速处理。

第二，当情况不紧急时，如果想要明确诊断是否为室速，可以根据以下几条证据进行判断。

证据1：VA分离

一般如果心电图中能够找到VA分离，那么诊断肯定是室速。如下面绿色心电图所显示（图1），在QRS波群的间隙可以看到不定期的p波，那么这份心电图肯定是室速。

 图1

证据2：心室夺获和室性融合波

如果心电图中发现了心室夺获或者室性融合波，间歇性出现了窄且为室性的融合波，那么基本上也可以诊断室速，下面这张图形（图2）中右下角就是心室夺获。

 图2

证据3：无人区

如果总电轴指向无人区（如图3），无人区的电阻就在红色线范围的区域。无人区的电轴有一些基本显示特征，比如说Ⅰ导联、Ⅱ导联以负向为主，Ⅲ导联主波可以向上有一部分也可以向下，aVR导联主波向上。其中比较关键的是Ⅱ导联为负向，aVR导联主波正向，满足这两点，才能确定总电轴指向无人区。心脏主要的除极方向是指向Ⅱ导联方向的，如果相反是从心室到心房的电轴指向，首先要考虑VT。

 

图3

END