导 语
新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）明确提出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。本文根据抗菌药物应用的一般原则、经验和现有循证证据，针对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应证、品种选择和注意事项作汇总以供临床参考。
感染新冠病毒怎么合理使用抗菌药物
新冠病毒感染初期不推荐常规使用抗菌药物
No.1
新冠病毒感染是病毒性感染，疾病初期合并细菌感染的概率低，故不推荐常规使用抗菌药物。
No.2
COVID-19患者约10%继发细菌感染，而入住重症监护室的危重症患者31%继发细菌感染。新冠病毒感染可表现为持续或间断性发热，病程可长达2-3周，初期血白细胞及中性粒细胞可轻度升高，后期可出现咯黄脓痰、脓涕等症状，早期肺部影像学可有实变、渗出成分。故发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征。
No.3
早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用。
No.4
入院48h后的继发感染则根据科室内部感染流行病学及患者是否存在MDRO感染高危因素选取相应的抗菌治疗，具体参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》。
抗菌药物的选择
经验治疗
门急诊患者可予以口服抗菌药物，如阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛或呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、奈诺沙星）；
静滴可选用呼吸喹诺酮类药物、二代头孢、三代头孢、头孢+酶抑制剂等药物；
碳青霉烯类药物仅限于有耐药革兰阴性菌感染危险因素患者；
怀疑合并不典型病原体感染者可联合β内酰胺类抗生素和阿奇霉素（或多西环素）。
合并细菌感染时可选择的抗菌药物
（仅列举部分常用抗菌药物）
抗细菌感染治疗的基本原则
具有细菌感染指征
对于怀疑细菌感染的患者应尽早查明病原体，并及时送检痰培养等病原学检查。在明确病原菌后根据药敏调整给药方案。
抗感染用药的注意事项
治疗期间应根据患者体重、肝肾功能等确定给药剂量、给药间隔；注意监测患者药物相互作用和不良反应。
在临床应用过程中应关注常见抗感染药物的不良反应及与其他药物之间的相互作用等，必要时对部分抗感染药物进行治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）。
基于TDM结果，结合患者临床症状、合并用药、肝肾功能等调整给药方案，实施个体化治疗。常见抗感染药物的血药浓度监测及剂量调整事项见下表。
抗生素相关性腹泻及其预防
在临床上随着临床上抗生素的大量使用,抗生素相关性腹泻的发病率也越来越高。抗菌药物的使用可导致抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)，一般出现在抗菌药物治疗期间或治疗后，其很可能与肠道致病菌过度生长破坏了粪便正常菌群有关。
单纯腹泻病人，症状轻微，结肠无伪膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。
症状较重患者，每日有5次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或粘液便，大多为艰难梭菌（Clostridium difficile）感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。
故患者治疗期间出现腹泻，应警惕AAD可能。引发抗生素相关性腹泻的其他病原体包括：金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、产酸克雷伯氏菌(Klebsiella oxytoca)、产气荚膜梭菌(Clostridium perfringen)和沙门菌属(Salmonella)等，艰难梭菌也是常与AAD相关的特定病原体，其导致严重结局的可能性最大。可通过粪便培养和/或粪便多重核酸检测鉴别。
减少ADD的发生关键是合理地选择和使用抗生素，尽量减少侵袭性操作，提高对ADD的认识避免误诊、漏诊。对于感染相对不严重的轻症患者，针对性地尽可能选用窄谱抗生素，避免滥用抗生素；对于急危重症、高龄的患者，根据病情需要及早选用强效广谱抗生素，尽可能避免频繁更换抗生素，并于病情好转及感染控制后及时停药。
AAD的常规治疗方案：停用相关抗菌药物、联合应用益生菌制剂，可在一定程度上缓解病情。
除西医治疗，中医药也可对ADD进行防治。AAD属中医“泄泻”范畴,脾肾阳虚、湿毒内生为AAD的主要病机，可辨证后通过“补益脾肺”、“温补脾肾”、“健脾渗湿”等中药方剂对ADD进行防治，有助于症状缓解。
参考文献：
1.Therapeutics and COVID-19
2.《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》
3.《抗菌药物临床应用指导原则》
4.《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》
5.《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》
6.《新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识》
7.《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案》
8.《华山医院抗生素研究所新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则》
9.《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》
10.华山医院抗生素研究所《新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则》
11.章从恩,马致洁,黄璐琦.中西医治疗抗生素相关性腹泻的药物研究进展[J].中国医院用药评价与分析,2022,22(07):769-774.
来 源 / 药路光华
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