撰文 | 王玉伟
01
心梗
“老大，急性心梗！”心内科医师波仔慌慌张张的向上级大夫马修求援。
马修立即起身去查看患者，波仔跟在后继续汇报情况：“患者43岁女性，5年前诊断过肺栓塞，2小时前出现胸痛伴呼吸困难，没有冠心病危险因素，但是心电图明显提示心肌梗死……”
心电图着实异常，II、III、aVF导联ST段抬高，符合急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
马修想到，中年女性、无冠心病危险因素，出现急性心肌梗死的可能性较低，如果出现心梗，常会存有隐情。
护士这时说道：“患者血压低，60/30mmHg，心率115次/分！”
波仔拿着血气分析报告说：“患者I型呼吸衰竭，未吸氧状态下氧分压41.3mmHg（5.5kPa）！”
马修知道，患者病情危重，已经没有太多时间去思考“隐情”了，他摸过听诊器，简单查体，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，心脏无杂音。马修说道：“完善检查，准备造影。”
科室上下弥漫着紧张的气息。
02
隐情
抽血、谈话、签字、术前准备、送往导管室，一切都在紧张有序的进行着。
造影发现右冠状动脉（RCA）闭塞，左冠状动脉未见有临床意义病变。
波仔踌躇满志：“右冠闭塞，罪魁祸首啊！”
马修若有所思：“这是血栓，阿替普酶。”
波仔一愣，马修继续解释：“冠脉造影缺乏动脉粥样硬化斑块的证据，提示血栓栓塞性梗死，而血栓，就是心肌梗死后的'隐情’。”
在冠脉内灌注阿替普酶15mg后取出3枚冠脉血栓，术后，患者收缩压上升至100 mmHg，但氧饱和度一直较低，在75%左右。
图1 冠脉造影见右冠血栓
图2 术中取出血栓
图3 取栓后右冠状况
波仔看着监护上的指标，向马修询问：“患者既往有肺栓塞病史，抗凝治疗也不规范，之前血气分析提示I型呼吸衰竭，现在还是低氧血症，不会是肺栓塞了吧？”
马修：“说的好，再次出现急性肺栓塞的可能性非常大，查肺血管CT造影！”
患者直接由导管室送往CT室，CTPA检查发现右侧肺动脉近端大量血栓，支持急性肺栓塞。在得知结果后的第一时间，马修安排波仔对患者进行静脉溶栓等治疗。与一向充满干劲的波仔不同，马修还是一副若有所思的样子：肺栓塞的栓子大多来源于下肢静脉，那么冠状动脉的血栓又从何处而来？看来“隐情”之后还有“玄机”！
图4 CTPA见肺栓塞
图5 CTPA见肺栓塞
一般推定冠状动脉内血栓来自静脉系统需要三个标准：其一，排除左心栓子；其二，发现静脉血栓；其三，发现静脉和动脉循环之间的异常通道。
思考：
联系客服
