急诊医生,职责所在,天性难违,遇到新患者,都想第一时间冲上去,但要第一时间冷静下来,紧密围绕首诊负责制、会诊制、急危重患者抢救制、值班与交接班制、病例书写与管理制、危急值报告制,行事果断,同时万分敬畏生命。
值班当然最希望看到的是,哦,这个患者铁定是这样子,不用思考就按照我的思维路径来了,脑海里的诊治手段不用思考就有了,但常常是,啊神马?怎么会这样?明明我看的清清楚楚,明明开始还好的嘛。
急诊值班,时间紧凑,细节难捉,但每接诊一个病号都是对你的综合性高要求考验,本文帮你汇总了急诊值班从接诊到分流一定会碰见的关键问题,整合了大量UpToDate资源及临床一线经验,希望有所帮助。
所有急诊重患者都是稳定生命体征、谈话、病史采集、查体、检查检验开单,鉴别,会诊,初始治疗及调整后的治疗,补充开单,去向,再谈话等流程。
对于自己首诊的患者,无论轻重缓急,第一关注的内容便是意识、呼吸氧合、血压心率。重症需要立即干预者直接绿色通道推入抢救室复苏区,轻症者如觉精气神不对劲,你应该想到这个患者比较重,急诊化验全套、心电图、B超/CT该查的都要查,绝不手软。
不要慌!一边评估一边处理,边补液边找原因,排除梗阻性休克,一边吸氧一边找原因,排除气道异物梗阻、气胸、心包填塞,迫不得已要插管,血压上不去,掌握插管和复苏的关键技术:
1.气管插管要点(创伤患者不排除颈椎损伤时双肩锁手法固定颈椎下插管)
当然了,如果要气管插管,就算再紧急,皮球捏捏还是可以等时间做这件事:家属先签字。
因为肿瘤晚期、经济原因等等情况会迫使家属选择放弃插管,同家属谈话要谈到潜在的并发症,需要住ICU。谈到ICU费用问题,如果患者是因为工伤要到气管插管的地步,家属却只是工友,或者车祸伤家属只是肇事方而联系不到家属,治疗需要全力以赴,勤快谈话,及早联系到直系亲属。
所以说,谈话不只是谈病情,更重要的是摸清患方身份,能不能做主,家庭经济情况如何。如果患方代理人一个都没有,先报总值班,总值班回你一句话:全力抢救。这个时候是真正展现伟大人道主义纯洁技术的时候,只要按规范操作并且合适,你可以做你想做的正经事。
另外,对于呼吸循环极其糟糕的患者,现在很多家属都知道有ECMO,最好能谈到它,不留纠纷死角,至于用不用看多方面因素。
有些患者,插不插管不是很确定,你会比较犹豫,流程图和插管注意事项给你整理好了,帮你决策患者要不要插管:
休克关于使用升压药的问题,我十分认同郝鹏医生的以下处方,不过当然了,每家科室的传统习惯会不一样,医嘱风格不稳定性对于尤其是抢救室护士来说可能会降低工作效率,只要急救情况下能有效并且能监测潜在风险,那么既定的模式应该都是可以的。
导致患者意识不清的原因有很多,常常与中枢神经系统本身、循环、呼吸、肝功能、代谢状态、感染、中毒密切相关。很明确的情况如脑外伤你要想到脑疝、弥漫性轴索损伤,其他外伤你要想到失血引起的失血性休克,醉酒、酗酒的你要想到重度酒精中毒、韦尼克脑病,糖尿病病史的要想到低血糖。
所以,在医护配合的情况下,快速进行ABCDE评估,然后是病史采集,什么病因都不能提供的,那么纳洛酮+高糖+维生素B1抢先治疗。
以下提供了一种快速诊断思路:
患者大咯血,你看着一口一口冒出来,这个情况绝对紧急,下一刻马上就要窒息性心脏骤停。
别慌,汇报上级,清场,同时走下面的流程:
1.处理大咯血的第一步是确保充足的气体交换,并判断很可能为哪侧肺出血。因此,原则为患侧卧位(保护非出血侧肺叶),确保气道安全,如果有明显的呼吸急促、气体交换不良、血流动力学不稳或快速持续性咯血,应予保护性气管插管(选择8号或更大尺寸以方便可能的气管内介入治疗),单侧肺出血可考虑单肺通气(通常需要支气管镜检查定位后实施),如有技术能力,推荐仅对无其他可行方法的有足以致命的出血和/或因出血导致窒息的患者使用双腔气管内导管,这两个技术操作抓紧请麻醉科帮忙;
2.低血压、心动过速者予以晶体液复苏,输红细胞改善携氧;
3.药物止血:FFP,凝血酶原复合物,血小板,最后考虑VIIa;
4.建议床旁纤支管镜而不是造影栓塞或手术作为初始治疗,纤支镜下止血方法包括:气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药(肾上腺素、凝血酶)、激光治疗和电烙术;
5.纤支镜下止血失败,如病情足够稳定能出ICU进行操作,则建议活动性出血期间进行动脉造影栓塞,而不是手术。如果病情不稳定则手术可能有益;
6.如果造影栓塞做了还是出血,再进行硬质支气管镜下止血可能有益,如果还是不行,尽早请胸外科评估能否行肺叶切除术,手术死亡率约为20%,手术并发症发生率为25%-50%,并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘、术后肺出血、肺梗死、呼吸功能不全、伤口感染和血胸。
本文首发:夜诊
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