28岁小伙胸闷，一查竟是“先天注定”的心衰！

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患者，男，28岁，因“进行性活动后胸闷一年”入院，既往体健，查体可及心尖区收缩期杂音。从病史体检看，第一印象是二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭。

 胸片：奇特的心影 

首先展示他的胸片。（图1）

图1

看这个胸片，心影右侧还算正常，左侧就让人迷糊了。

先按照一般思路来解析：心影左侧从上往下，依次是主动脉结、肺动脉段、左心侧缘、心尖。这人主动脉结明显缩小，心腰还算存在，肺动脉段不突出，但左心缘明显膨隆出一块，心尖反而略向内侧移，这非常奇怪。

杂音性质符合二尖瓣关闭不全，但这心影显然不符合二尖瓣关闭不全导致的左心室扩大图像。

查心超确认杂音是否符合二尖瓣关闭不全。（图2）

图2

打心超时，从胸骨旁左室长轴切面起手，感觉图像就有点别扭、费解，打到心尖四腔心切面的时候，还有点高兴，确认了二尖瓣关闭不全的判断，但继续，问题就越来越多，左心房严重扩大、左心室也扩大、用血流确认过的的主动脉和肺动脉似乎位置不对，预感这小伙子可能存在先天性的解剖异常。

首先我们了解一下左心室和右心室有何解剖差异。

按正常解剖左心室呈圆锥形，各短轴切面应为圆形，而右心室整体为不规则三角形；左心室壁较厚，右心室壁约为其三分之一厚度；

左心室窦部内壁较光滑，右心室窦部有较多肌束，其中有一粗大肌束从室间隔连至右心室前壁前乳头肌的根部，称节制束或隔缘肉柱。

从心超上如何区分？

大体外形毕竟受周边结构影响，心肌厚度可以因为前后负荷而改变，最本质的区别还是窦部的肌束分布。

查看患者的心超检查结果，竟然在左侧心室内找到了隔缘肉柱，而且看上去，左侧心室肌束更多，开始还以为是心肌致密化不全的改变。通过短轴切面上的瓣叶和乳头肌分布的细致辨认，且左侧房室瓣在室间隔的附着缘低于右侧。可以确认左侧房室瓣为三尖瓣，右侧为二尖瓣。

到这时，这个病例的诊断已经呼之欲出。聪明的读者们，你们知道了吗?