夜班来了个便血患者,血凝异常,医生:不是普通的消化道出血……
撰文 | 靳彦明
忙碌的日子总是那样匆匆。晚上,我如常来到科室,在电脑旁拼命地敲打着键盘,抽屉里的病历让我眼花缭乱,应接不暇。一起值班的是小方医生,顺便打了个招呼问了句:“晚上来患者了吗?”“还没有,刚刚在病房了转了一圈,没有什么特殊的患者,正好可以写写病历。晚上可千万不要谈论住院的事,说不定马上就有患者光顾了。”小方调侃地说道。夜班之神还真是那么玄乎,你越是想腾出一点时间来写点东西,它越是让你不得安宁。声音刚落,护士站传来一阵喧闹声,直觉告诉我,来新患者了。处置完患者后,小方回到了办公室,我好奇地问道:“啥患者啊?腹痛还是消化道出血?”“还真让你猜到了,”小方向我慢慢道来,“情况是这样的,是个患者男性,68岁,因解鲜血便3天入院。3天前开始无明显诱因出现鲜血便,每日3~6次不等,每次量不多。同时伴下腹阵发性胀痛、头昏、乏力不适;无头痛、呕吐,无畏寒、发热,无胸闷、气促等症状,未行诊治,症状无缓解,于今日来我院就诊。门诊以“下消化道出血”收入住院,起病以来一般情况尚可,尿液清黄。既往体健,近期无明显消瘦,否认长期服药史,无烟酒等不良嗜好。”我说:“这个病例很普通嘛,就是个消化道出血的患者,具体病情又是如何?”小方继续说道:“患者入院后查体,有两个阳性体征,一是贫血貌,二是下腹部压痛阳性。心肺体征不明显,直肠指检未触及肿物。诊断考虑下消化道出血,常见的病因有肠道恶性肿瘤、痔疮、肠道炎症性疾病等。常规抽血化验,给予止血、补液等对症治疗,必要时输血,病情稳定后准备行结肠镜检查。”1小时后,电脑端弹出了患者的血凝常规危急值:凝血酶原时间(PT):150.8s,国际标准化比值(INR):13.68,活化部分凝血活酶时间(APTT):160.1s,血浆纤维蛋白原:4.42g/L。“患者的PT和APTT高得离谱,是检验误差还是另有隐情?”我提醒道。小方一脸不解:“这么高的数值,以前在消化道出血的患者中还真没遇见过,患者无明显出血指征,皮肤黏膜未见瘀斑及出血点,也许是检验误差?我现在就和检验科沟通一下病情,重新抽血化验。”在忐忑的等待中,检查结果出来了,还是和第一次相仿:PT:161.2s,INR:14.65,APTT:173.7s,检验科再次向临床发送了危急值。此时患者的其它检查结果也跃入眼前,血常规提示轻度贫血(血红蛋白:106g/L,红细胞:3.37*10^12/L),血小板计数正常;肝肾功能、电解质、血糖血脂基本正常;肿瘤五项均正常;心电图:正常。小方问道:“看来这并不是一个简单的消化道出血病例,凝血功能异常该如何解释?”“你还是仔细去追问一下病史吧,或许能发现一些线索。”此时,我脑海里已经有了初步的答案,虽然没有十足的把握。再次追问病史,得知患者既往无出血性疾病史和类似家族疾病史,无肝病史,无导致弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病,近期也未服用过抗凝或抗血小板药物。小方回到了办公室,沮丧地说道:“问了许久,还是没有问到什么有价值的信息……”“再仔细想一想,患者是否接触了什么比较特殊的物质而影响到了凝血功能?比如......”还没有等我说完,小方突然打断了我的话,兴奋地脱口而出:“想到了!想到了!是否考虑为抗凝血杀鼠剂中毒?常见的有溴敌隆!”我们想法不谋而合,沿着思路,又一次询问了患者,但其否认抗凝血杀鼠剂接触史或摄入史,线索似乎要断了。“为了保险起见,赶紧留标本联系血尿毒物鉴定,并完善了头颅及腹部CT检查以评估患者的出血情况。”我连忙说道。小方亲自护送患者去了CT室,检查结果示:腹盆腔及结肠旁沟少量积血积液,空肠肠壁节段性肿胀增厚,建议必要时增强扫描;余未见明显异常。根据上面提供的信息,您猜到了患者腹痛的原因是什么吗?确诊后如何调整治疗方案呢?本期诊断答案及患者后续治疗如下:
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请
点击举报。