夜班来了个便血患者，血凝异常，医生：不是普通的消化道出血……
撰文 | 靳彦明
忙碌的日子总是那样匆匆。晚上，我如常来到科室，在电脑旁拼命地敲打着键盘，抽屉里的病历让我眼花缭乱，应接不暇。一起值班的是小方医生，顺便打了个招呼问了句：“晚上来患者了吗？”“还没有，刚刚在病房了转了一圈，没有什么特殊的患者，正好可以写写病历。晚上可千万不要谈论住院的事，说不定马上就有患者光顾了。”小方调侃地说道。夜班之神还真是那么玄乎，你越是想腾出一点时间来写点东西，它越是让你不得安宁。声音刚落，护士站传来一阵喧闹声，直觉告诉我，来新患者了。处置完患者后，小方回到了办公室，我好奇地问道：“啥患者啊？腹痛还是消化道出血？”“还真让你猜到了，”小方向我慢慢道来，“情况是这样的，是个患者男性，68岁，因解鲜血便3天入院。3天前开始无明显诱因出现鲜血便，每日3~6次不等，每次量不多。同时伴下腹阵发性胀痛、头昏、乏力不适；无头痛、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气促等症状，未行诊治，症状无缓解，于今日来我院就诊。门诊以“下消化道出血”收入住院，起病以来一般情况尚可，尿液清黄。既往体健，近期无明显消瘦，否认长期服药史，无烟酒等不良嗜好。”我说：“这个病例很普通嘛，就是个消化道出血的患者，具体病情又是如何？”小方继续说道：“患者入院后查体，有两个阳性体征，一是贫血貌，二是下腹部压痛阳性。心肺体征不明显，直肠指检未触及肿物。诊断考虑下消化道出血，常见的病因有肠道恶性肿瘤、痔疮、肠道炎症性疾病等。常规抽血化验，给予止血、补液等对症治疗，必要时输血，病情稳定后准备行结肠镜检查。”1小时后，电脑端弹出了患者的血凝常规危急值：凝血酶原时间（PT）:150.8s，国际标准化比值（INR）:13.68，活化部分凝血活酶时间（APTT）:160.1s，血浆纤维蛋白原：4.42g/L。“患者的PT和APTT高得离谱，是检验误差还是另有隐情？”我提醒道。小方一脸不解：“这么高的数值，以前在消化道出血的患者中还真没遇见过，患者无明显出血指征，皮肤黏膜未见瘀斑及出血点，也许是检验误差？我现在就和检验科沟通一下病情，重新抽血化验。”在忐忑的等待中，检查结果出来了，还是和第一次相仿：PT:161.2s，INR:14.65，APTT:173.7s，检验科再次向临床发送了危急值。此时患者的其它检查结果也跃入眼前，血常规提示轻度贫血（血红蛋白:106g/L，红细胞:3.37*10^12/L），血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖血脂基本正常；肿瘤五项均正常；心电图：正常。小方问道：“看来这并不是一个简单的消化道出血病例，凝血功能异常该如何解释？”“你还是仔细去追问一下病史吧，或许能发现一些线索。”此时，我脑海里已经有了初步的答案，虽然没有十足的把握。再次追问病史，得知患者既往无出血性疾病史和类似家族疾病史，无肝病史，无导致弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病，近期也未服用过抗凝或抗血小板药物。小方回到了办公室，沮丧地说道：“问了许久，还是没有问到什么有价值的信息……”“再仔细想一想，患者是否接触了什么比较特殊的物质而影响到了凝血功能？比如......”还没有等我说完，小方突然打断了我的话，兴奋地脱口而出：“想到了！想到了！是否考虑为抗凝血杀鼠剂中毒？常见的有溴敌隆！”我们想法不谋而合，沿着思路，又一次询问了患者，但其否认抗凝血杀鼠剂接触史或摄入史，线索似乎要断了。“为了保险起见，赶紧留标本联系血尿毒物鉴定，并完善了头颅及腹部CT检查以评估患者的出血情况。”我连忙说道。小方亲自护送患者去了CT室，检查结果示：腹盆腔及结肠旁沟少量积血积液，空肠肠壁节段性肿胀增厚，建议必要时增强扫描；余未见明显异常。根据上面提供的信息，您猜到了患者腹痛的原因是什么吗？确诊后如何调整治疗方案呢？本期诊断答案及患者后续治疗如下：
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