患者关节疼痛入院检查发现肺部占位，是副肿瘤综合征在作祟吗？

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撰文 | 福建省人民医院 俞烜华

关节疼痛入院

发现肺部占位疑似恶性肿瘤

患者陈某某，男，64岁，以“反复多关节疼痛1年余，再发1周”入院。就诊我院门诊，考虑“全身性骨关节炎”，予“氨基葡萄糖保护软骨、洛索洛芬抗炎止痛”等治疗，症状稍缓解。为求系统诊治，拟“全身性骨关节炎”收住入院。

既往史：“腰椎间盘突出”病史，于当地诊所治疗后好转（具体不详）。

肺部CT平扫+重建（1mm）发现：

1.左肺下叶占位病灶，考虑：MT？肺隔离征？建议增强扫描。

2.双肺多发小结节，建议密切随诊

3.左肺下叶条索灶，考虑炎症性病变。

（红色箭头：左肺下叶见一形态不规则软组织密度增高影，大小约4.2cm×3.8cm，边界欠清，病灶局部分叶，周边可见条索状密度增高影，局部与胸膜相连，可见胸膜凹陷征。

蓝色箭头：左肺下叶条索灶，考虑炎症性病变。）

肺癌引起关节疼痛？

综合各项检验结果逐一排查

由于患者肺部占位，需考虑肺癌导致副肿瘤综合征引起关节疼痛可能。患者关节疼痛问题，需要结合其它检查结果判断。

血细胞分析：中性粒细胞数（NE）：6.4×10⁹/L↑，淋巴细胞百分率（LY%）：17.6%↓，血红蛋白量（HGB）：112.0g/L↓。

血沉（ESR）：19mm/h↑。

免疫学指标：抗核抗体（ANA）测定+抗核提取物抗体：ANA（荧光1：100）：核颗粒型弱阳性↑，抗JO1抗体：可疑，余正常。抗双链DNA测定：正常。风湿病检测+体液免疫检查：免疫球蛋白IgA：3.73g/L↑，免疫球蛋白IgG：16.20g/L↑，C反应蛋白：10.60mg/L↑，余正常。（ANCA/抗GBM）五项：均阴性。

本例患者反复多关节疼痛1年余，再发1周入院，患者无明显关节肿胀，类风湿因子、抗CCP抗体均正常，不支持类风湿关节炎诊断。

血沉、CRP轻度升高，ANA低滴度阳性，需要考虑肿瘤可能

进一步完善检查

肺部平扫+增强明确诊断

1.左肺下叶团片影，考虑肺隔离症，请结合临床、病史及其他相关检查，随诊。

2.左肺下叶散在炎症，建议治疗后复查。

3.双肺多发小结节，建议随诊。

4.纵隔内小淋巴结显示，请结合临床。

（左肺下叶见团块状密度增高影，大小约3.7×4.6cm，形态欠规则，周缘见散在斑片状影及条片影，增强扫描可见其由胸主动脉供血，病灶不均匀明显强化。）

结论：左肺下叶团片影，考虑肺隔离症。

什么是肺隔离症

肺隔离症（pulmonary sequestration），又称支气管肺隔离症、肺隔离征，为一类肺先天性病变，为胚胎时期一部分肺组织与正常肺分离而单独发育而成。肺隔离症最早由Pryce于1946年描述，表现为肺大叶的一部分完全或部分与其他部分隔离，即与支气管树无关系，有单独的体循环动脉血液供应，血供来自于胸主动脉、腹主动脉、肺动脉、锁骨下动脉等。

肺隔离症在临床中发病率低，仅占先天性肺畸形疾病的0.15%-6.4%，可见于各年龄组，以青年居多，男女发病无明显差别。多数患者无症状，在体检时偶然发现。如合并感染则表现为呼吸道感染的症状，可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，甚至痰中带血等症状。肺隔离症一般分为肺叶内型和肺叶外型。

1

肺叶内型

肺叶内型者与邻近正常肺组织为同一脏胸膜所包裹，隔离肺组织为大小不等的囊样结构，部分为实性肺组织块，与正常肺组织分界不清。供血动脉多来自降主动脉，少数来自腹主动脉或其分支。

文献报道98%的肺叶内型位于下叶前内基底段、后基底段，大部分发生肺左侧，约2/3病变见于左肺下叶后基底段。肺叶内型者CT表现为膈上区肺下叶基底部脊柱旁软组织密度影，密度不均，典型者呈蜂窝状改变，或多个大小不等的囊样透光区及囊状低密度影。因病灶密度不均匀，部分实性伴有部分囊变，增强CT病灶表现为不均匀明显强化（实性部分会相对明显强化，囊变不强化）。

临床肺叶内型隔离症较多见，约占74%～86%，叶内型肺隔离症因其囊腔病变与支气管有正常或病理性通道，局部易反复发生感染，常表现为发热、胸痛、咳嗽、咳痰、血性痰或咯血等，此时CT显示病灶可呈脓肿样改变，边缘模糊不清，周围可见轻度肺气肿改变。

肺叶内型部分患者可合并心力衰竭、大咯血或胸腔内大量出血，但临床误诊率较高，即使行胸部CT检查，易被误诊为支气管扩张、肺囊肿、肺炎、肺部肿瘤。

2

肺叶外型

肺叶外型者为副肺叶或为副肺段，被独立的脏胸膜所包裹。病变组织多为无功能的实性肺组织块少数呈囊样改变，与支气管无相通，不易引起感染，可长期无症状。供血动脉来自腹主动脉，此型多见于肺下叶与横隔之间，偶见于隔下或纵隔内，易被误诊为后纵膈肿瘤、膈肌肿瘤及肺囊肿等。CT肺叶外型者表现为清楚的软组织密度影，多数患者病灶密度均匀。少数病灶内可见多发小囊状低密度影。

文献报道，目前肺隔离症最主要的诊断方法是CT检查，CT增强多数肺叶内型和少数肺叶外型病变呈不规则强化，实质部分强化明显。增强CT比平扫CT能更好地显现血管走行，若显示肺隔离症来自体循环系统的血供则可确诊。

本文此例患者肺部CT增强：左肺下叶见团块状密度增高影，可见胸主动脉供血，病灶不均匀明显强化，提示为叶内型肺隔离症，左肺下叶条索灶，考虑炎症性病变。但患者无明显咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血等症状，此类肺隔离症患者极易漏诊。

肺隔离症该如何治疗？

肺隔离症应首先考虑外科治疗，一经发现应积极进行手术治疗。叶外型肺隔离症切除病变部位即可，叶内型肺隔离症需做肺叶切除。近年来，电视辅助胸腔镜手术（VATS）得到了较广泛的应用，在一定程度上取代了传统开胸手术，肺隔离症手术预后较好，但需注意预防术后感染。

本例患者完善胸外科会诊建议行手术切除隔离肺治疗，患者及家属表示暂缓。

入院后予以抗炎止痛及保护软骨、营养神经、抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑代谢药物及配合针灸、理疗等治疗后患者关节疼痛及麻木等症状均明显改善后出院，嘱患者我科、胸外科门诊随诊。

综上所述，肺隔离症以肺组织发育不良、异常动脉供血为主要特征，临床可表现为咳嗽、咳痰等肺炎症状，但并无特异性，诊断主要依靠增强CT显示体循环系统的血供，治疗主要为手术切除肺叶或病变组织，术后患者预后较好。

在临床工作中，对于反复发作的肺部感染、治疗效果不佳的患者，或肺部影像学提示占位性病变时，在明确是否肺部肿瘤等病因外，也需考虑肺隔离症可能，及时完善肺部CT增强扫描，同时与影像科医生积极沟通阅片，结合临床、病史及其他相关检查有助于明确诊断，密切随诊，避免误诊、漏诊。

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责任编辑：砍树

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