*仅供医学专业人士阅读参考
大家好！我是小新医生，今天，咱们一起来看一个很有意思的病例，患者在轻轻撞到门把手后，出现休克，病因几乎没有人想得到（不是内脏出血或继发感染）！跟着小新一起来探案吧。
小A，17岁，女，高中生。这天，她睡过头了，匆匆赶到学校。在上课铃响之前冲进教室，肚子却不小心撞到了门把手上了。由于撞击力度不大，甚至肚子也只是一过性疼痛，不剧烈。小A回到了座位上，不到2分钟，突然觉得眼前发黑，喘不了气，一下子从座位摔到地上。这下可把老师和同学吓坏了，赶紧打120送到当地医院。学校距离医院不远，大约15分钟后来到医院。路上，小A说自己肚子很痛。小A被推入进急诊室，医生快速体格检查：血压80/35mmHg，心率120次/分，体温38.5℃，空气下氧饱和度为98%。“发烧？最近这两天都没发烧呀，今天早上上学时，也没有说发烧呀。”家长回答道。发热+血压降低，医生想到了感染性休克。赶紧让护士开放静脉通道，准备扩容。随后查看腹部和躯干，也出现了许多荨麻疹，眼睑和嘴唇也肿了起来。医生突然意识到，这是急性严重过敏反应！过敏性休克！立即给予肌注0.5mg肾上腺素，并开始静脉液体复苏。
题外话，急性严重过敏反应的第一步，指南推荐用肌肉注射肾上腺素，且部位为大腿前外侧肌群。注意，一线用药不是激素、非那根，而是肾上腺素；肾上腺素不是皮下注射，而是肌肉注射；肌肉注射是大腿前外侧肌群，而也不是三角肌！我们很多老一辈医生，还将激素和非那根做为一线用药，这已经是一二十年没更新的用药标准了。此外，还有的医生会认为，都严重过敏反应了，为什么肾上腺素不是静脉推注，而是肌肉注射？- 首先，肌肉注射是用原液，无需稀释，可以快速使用上；
- 其次，指南认为，不要强调区别急性严重过敏反应和过敏性休克，认为一旦诊断急性严重过敏反应，即便没有休克，也要积极肌注肾上腺素，而不是到休克才用，为的是窗口提前；
- 再次，肾上腺素进入体内的时间，与抢救时效存在相关，原液肌注不需要配置，也不需要静脉通道，会更快使用，而静脉推注需要稀释；
- 最后，肾上腺素不同用法作用不同，静脉推注用于心跳起搏，静脉持续用于升血压，肌注用于抗过敏性休克，气管内滴入和静脉推注类似，还可用于气管壁损伤出血。
15分钟过去，小A仍然意识模糊，无法应答，血压不升。医生考虑小A对初始计量的肾上腺素反应不佳，再次给予肌注0.5mg肾上腺素，10分钟后血压维持在110/70mmHg左右。她还接受静脉注射泼尼松龙（50mg）和苯海拉明（50mg）以预防晚期反应。题外话：肾上腺素是唯一可以预防“双相反应”的药物，激素不是，但使用激素有利于减轻过敏反应。“双相反应”是指出现首次急性严重过敏反应之后，没有再次接触过敏原，再次自发出现急性严重过敏反应，多发生于6小时内，最迟24小时内。血气电解质分析未见异常，实验室检查显示白细胞增多，无嗜酸性粒细胞增多，C反应蛋白水平较高。她的生化显示：胆红素水平轻度升高，低白蛋白血症。其他实验室测试均在正常范围内。小A说，当时撞到门把手上，撞击力度并不大，怎么会这么严重呢？医生则认为，小A甚至都没有任何皮外伤，病情用外伤解释不了。- 皮疹+神经系统表现（晕厥、意识模糊）+呼吸系统表现（气促、喘息）+消化系统表现（腹痛）+循环系统表现（血压降低）+皮肤黏膜改变（荨麻疹+眼睑嘴唇血管性水肿），这简直是教科书级别的急性严重过敏反应、过敏性休克啊！
儿童严重过敏反应发生时，可表现出多系统、多器官受累的临床表现：需要注意的是，90%严重过敏反应有皮肤黏膜表现，常常为严重过敏反应最早的征象，但仍少部分过敏反应患儿可不伴有皮肤黏膜改变。小A和她的父母都否认既往过敏史，最近也没有服用任何药物，也从来没有对任何食物过敏，最近进食的食物和往常的一样。最近也没有去户外，没有任何昆虫咬伤的经历。这就令人十分困惑了，没有过敏史，也没有可疑过敏原，小A怎么就突然过敏性休克了呢？在急性严重过敏反应发生时，对于没有明确过敏史或过敏性食物摄入史，尤其要注意3种情况：- 第一，昆虫咬伤：此前有一9岁男孩，红火蚁咬伤后出现过敏性休克。小朋友妈妈说，他们出去外面游玩，小朋友不小心被红火蚁咬伤，回家路上小朋友觉得身上痒，检查身体发现几个皮疹，随后，小朋友很快人就昏迷了。从皮肤痒到医院，不到5分钟时间，就出现过敏性休克。医生说，如果再晚几分钟到医院，都有生命危险了。
- 第二，误服药物：对于有智力低下，或抑郁自杀倾向的孩子，要想到服用药物导致的药物中毒反应。比如，我此前提到过一个自闭症的孩子，误服了降压药、镇静药等导致全身无力等，但病史却很难问得出来。
- 第三，双硫仑反应：对于既往没有过敏史的孩子，如果本次发作前有服用头孢类药物，即使没有饮酒，也要警惕双硫仑反应。
但是，经过医生详细询问，小A都不属于上述3种情况。那么，究竟是什么过敏呢？为什么既往从没有过敏史的孩子，会突然出现过敏，并且严重到过敏性休克呢？很多时候，很难查找具体的过敏原，可能是很隐匿的过敏原，比如，反复不明原因过敏，要想到染发剂的可能性。而且，有些时候，是孩子母亲染发，孩子过敏，这种更是很难想到。
“发生了一个事件之后，患者的病情出现变化，那么这件事情必然和病情变化有关。”医生一直在围绕着急性严重过敏反应、过敏性休克在思考问题，但是忘了患者是怎么发病的。小A是“撞了一下门把手”之后才出现休克表现的，虽然只是轻轻撞了一下，甚至都没有任何皮外伤。但是，休克确实是发生在轻微腹部外伤之后，无论二者看上去多么毫不相干，也要努力建立二者的关系。医生讨论时说到，纠酸撞伤了腹部，也主要是伤及实质脏器，比如肝、脾和胰腺等。这些脏器损伤，常见的结果是内脏出血，严重者或导致消化液漏到腹腔，出现腹腔感染导致感染性休克。虽然，这个可以解释患儿出现发热、WBC/CRP升高以及休克，但解释不了患儿突然出现荨麻疹等急性严重过敏反应的表现。而且，从外伤到出现感染性休克通常需要一定时间，患者是外伤后立即出现休克，显然解释不了。医生注意到，患者的生化显示：胆红素水平轻度升高，低白蛋白血症，然而转氨酶却完全正常。这说明什么问题？转氨酶正常，说明患者并非外伤导致的肝脏损伤；胆红素升高，白蛋白降低，说明存在慢性疾病导致的肝功能受损。那么，这又和外伤有什么关系呢？推理到这里，答案已经呼之欲出了。你知道是什么了吗？
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