【病例资料】
例1，女，75岁。左下肢无力20d。MRI:矢状位T2WI（图1A），L1-S1椎间盘信号减低及弥漫性超出椎体边缘，以L3-L4及L4-L5椎间盘为著（箭），伴纤维环后部局限性高信号，T11-L2椎体终板中后部多发对称性凹陷。轴位T2WI（图1B），L3-L4水平椎间盘弥漫性超过椎体边缘（箭），纤维环后部隐约可见轻度信号增高。
例2，女，66岁。腰部疼痛半年余。MRI:矢状位脂肪抑制T2WI（图2A），L2-S1椎间盘信号减低，其边缘均超出椎体边缘，L3-L4、L4-L5及L5-S1椎间盘后缘局限性后突，以L3-L4及L4-L5为著，纤维环后部局限性高信号（箭），轴位显示更清楚（图2B，箭）。
例3，女，40岁，两侧上肢疼痛及麻木，无力3月余，伴头晕。MRI:矢状位T2WI（图3），C5-C6椎间盘向后突入椎管前部，突出部分呈蘑菇状外观、以狭颈与母盘相连（箭），局部脊髓显著受压，呈片状T2WI高信号，椎管矢状径仅4mm。
例4，男，30岁。腰痛，胸腰段棘突旁叩击痛。MRI:矢状位T2WI（图4），T11-L2椎体终板对称性局限性凹陷，其周围见半圆形或弧形高信号，相应椎间隙狭窄。另见L4-S1椎间盘信号不均匀减低、终板形态不整，纤维环后部高信号。
初步诊断:椎间盘膨出与突出、施莫尔结节。
图1A
图1B
图2A
图2B
图3
图4
【诊断思路与鉴别诊断】本组病例均为典型的椎间盘病变，MRI清楚显示椎间盘与椎体边缘及硬膜囊的关系，故诊断明确。椎间盘不同病变类型的鉴别诊断不同。
1.椎间盘膨出的鉴别诊断①轴位扫描时切面未与椎间盘平行（图5），造成椎间盘膨出的假象，但此时任意切面上超出椎体边缘的椎间盘均不超过椎间盘周长的3/4，且同一切面既可见椎间盘，也可见部分椎体，结合定位线即可确定。②椎间盘突出，为椎间盘局限性超出椎体边缘，未超过周长50%。
2.椎间盘突出与疝出的鉴别诊断 ①椎间盘术后瘢痕，常围绕神经根，增强扫描可见明显强化。②硬膜外血肿（图6）:硬膜外静脉丛破裂所致，外伤性者20%～30%伴脊髓损伤。急性期多数血肿在T1WI呈等信号、T2WI高信号。③硬膜外纤维化:病灶常包绕硬膜囊和神经根，多呈浸润分布，少见肿块样形状，对比增强早期呈均匀强化。④神经纤维瘤与神经鞘瘤（图7）:肿块不与椎间盘相连，注射对比剂后显著强化，若向椎间孔延伸则表现为哑铃状外观。⑤联合神经根鞘袖及神经根鞘袖扩张，T2WI易于鉴别，均表现为脑脊液信号，内见神经根走行。
3.施莫尔结节的鉴别诊断①椎骨压缩性骨折（图8），有外伤史及椎体楔形变，CT多方位重组图显示椎体终板骨质中断。②累及终板的转移瘤（图9），矢状位及冠状位图像上未见椎间盘组织与椎体内病变相连。
图5
图6
图7A
图7B
图8
图9
图5扫描平面未与椎间盘平行造成的假性椎间盘膨出
图6外伤所致硬膜外血肿 矢状位T2WI，C7前上部骨折及C6前脱位，C6椎体后方梭形高信号影（箭），C5-C7水平脊髓内出血性挫伤
图7神经鞘瘤 A.矢状位T1WI显示T12-L1水平硬膜囊前方半圆形低信号肿块（箭），接近椎间盘后上缘；B.增强扫描冠状位，肿块明显强化，呈哑铃状向右侧椎间孔延伸（箭）
图8腰椎骨折 矢状位T1WI，L1椎体轻度变扁及信号减低，上下终板中部凹陷
图9肾癌腰椎转移瘤 矢状位增强T1WI，L3-S1椎体不均匀强化，L5与S1终板形态不规则塌陷
【最后诊断与本病定义】本组病例为椎间盘膨出、突出及椎间盘疝、施莫尔结节（例1，腰椎椎间盘膨出、变性及T11-L2施莫尔结节，伴L3-L4椎间盘纤维环撕裂。例2，L2-S1诸椎间盘变性，L3-S1椎间盘突出，L3-L4及L4-L5椎间盘纤维环后部撕裂。例3，C5-L6椎间盘疝出，继发脊髓受压、水肿及椎管狭窄。例4，T11-L2多发施莫尔结节，L4-S1椎间盘变性合并纤维环后部撕裂）。椎间盘膨出（disk bulge）为椎间盘组织弥漫性超过椎体边缘向周围膨隆。椎间盘突出（disk protrusion）是椎间盘局限性超出椎体边缘（＜椎间盘周长的50%），其中椎间盘脱出是指椎间盘脱出部分的径线大于其与母盘连接处“疝囊”颈部的径线。椎间盘疝（disk herination）是指椎间盘髓核（或者髓核和纤维环的一部分）破出纤维环的游离状态，或以窄颈与母盘相连，后者也称为椎间盘脱出。CT检查时难以显示突出或疝出椎间盘的颈部，因此也有将椎间盘突出与疝合称为椎间盘突出。施莫尔结节（Schmorl nodules）指椎间盘组织向椎体内突出，是一种特殊的椎间盘突出。
【临床概要】
1.椎间盘膨出 非常常见，20岁以上成年普通人群中超过50%，其病因可能为椎间盘胶原纤维薄弱、失去弹性，加上后天性退变，纤维化撕裂，多无症状，但也可能是腰背部疼痛、坐骨神经痛及下肢跛行的原因。
2. 椎间盘突出 为纤维化破裂后椎间盘组织局限性疝出所致，突出的结构包括纤维环、髓核、软骨碎片等结构。本病患病率也很高，据统计60岁以上无症状者可达1/3。最常见临床表现为颈部或腰部疼痛、坐骨神经痛、下肢跛行等。
3.椎间盘疝 颈椎间盘疝好发年龄为30—50岁，好发部位为C5-C6、C6-C7，症状与退行性颈椎骨关节病相似，表现为脊髓压迫和神经根压迫症状。脊髓症状有双侧手指麻木、精细运动障碍，痉挛步态和排尿障碍等。神经根症状为单侧颈与上肢疼痛和麻木。胸椎间盘疝好发于下段，明显少于颈椎和腰椎。腰椎间盘疝好发于30—50岁，好发部位于L4-L5及L5-S1椎间盘，主要症状是腰痛和下肢痛。
4.施莫尔结节 原因是终板薄弱加上重力作用所致，发病率也较高，若为慢性，则因不压迫神经组织而无临床症状，急性者则可出现腰痛。胸腰段椎骨最常见。
【MRI及CT诊断与点评】
1.椎间盘膨出 MRI特点是椎间盘弥漫性（＞椎间盘周长的1/2）超过椎体边缘，轻度膨出仅见局部椎间盘后缘失去正常前凹样表现，椎间盘高度减低，常合并椎间盘T2WI信号减低、相应终板形态不整及信号不均匀、椎骨及椎小关节增生等征象。合并纤维环撕裂表现为椎间盘局部T2WI高信号且增强扫描可见强化。CT可更好地显示椎间盘内积气及终板骨质增生，矢状位及冠状位重组并显示椎间隙狭窄（图10）。
2.椎间盘突出 MRI特点：腰椎椎间盘突出90%发生于L4-L5与L5-S1椎间盘，颈椎则多为C6-C7与C5-C6椎间盘，胸椎椎间盘突出极少见（＜1%）。表现为椎间盘组织局限性超出椎体边缘，与母盘之间为宽基底连接，突出的椎间盘组织径线小于其基底部，突出的间盘组织信号与母盘相等或呈稍高T2WI信号，增强扫描周边可见强化，可能因为肉芽组织增生，有时受压的神经根也可见强化。椎间盘突出少见表现为T1WI与T2WI均为高信号，增强扫描环状强化。CT检查时在低密度的硬膜外脂肪及硬膜囊的对比下，也可清楚显示突出的椎间盘组织呈局限性块状较高密度影（图11，图12），但轴位图像难以鉴别椎间盘突出与脱出。神经根移位，硬膜囊受压。
3.椎间盘疝 MRI表现为突出的椎间盘无基底或为窄基底与母盘相连，且疝出部分椎间盘的最大径大于其基底宽度，脱出的椎间盘可不与母盘相连（游离），在矢状位MRI或CT重组图上显示最佳。一般均合并纤维环撕裂，因此均显示椎间盘后部纤维环的局部T2WI高信号。继发神经根受压及椎间孔狭窄。若脱出的椎间盘组织游离，则见椎间盘平面上或下方硬膜囊外结节影。少见情况下，疝出的椎间盘组织移行至硬膜囊后方、神经根鞘袖，甚至硬膜囊内。
4.施莫尔结节 影像学特点为终板局限性缺损及椎间盘组织直接进入该缺损处，疝出的椎间盘与母盘相连及信号一致，其周围骨质可见硬化，急性期则表现为长T1、长T2的水肿信号，增强扫描急性期邻近骨髓可见强化。CT检查轴位可见椎体终板局部骨质密度减低及边缘硬化，矢状位及冠状位重组清晰显示终板局限性凹陷、边缘硬化及椎间盘疝入椎体骨松质中。CT对发现疝出髓核钙化的显示优于MRI。
图10
图11
图12
图10椎间盘膨出 矢状位重组图，所见腰椎椎间盘弥漫性超出椎体边缘，以L4-L5椎间盘明显（箭）
图11椎间盘突出 轴位CT显示L4-L5椎间盘向左后方局限性突出，基底宽（箭）
图12椎间盘突出 轴位CT显示L3-L4椎间盘向右后方局限性超出椎体后缘（箭），基底宽，局部硬膜囊前间隙消失
总之，椎间盘膨出与突出是临床和影像学的常见问题，MRI多方位与多参数成像能清楚显示病变的性质、膨出或突出的部位与程度、是否合并椎管狭窄和椎体骨质改变，应作为本病必备的影像学检查技术。
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