甲下外生骨疣是典型地生长于远端趾骨背侧中线的良性骨肿瘤(图1A-D)。Dupuytren在1817年首先描述了该疾病，甲下外生骨疣好发于拇趾，其余各趾偶尔发病。典型的甲下外生骨疣生长速度适中，极少长到0.5cm以上。
图1 A.侧方可以观察到甲下外生骨疣对甲板外形变化的影响；B.远端趾骨的横切面显示甲下外生骨疣导致甲板畸形；C.甲下外生骨疣切除前影像学检查；D.甲下外生骨疣切除后影像学检查。
与外生骨疣发生于趾骨尖端不同，骨软骨瘤典型地发生于趾骨近骺端背侧区域。骨软骨瘤在青少年男性中更容易发生(男女比例为2:1)。相反的，甲下外生骨疣更多见于年龄在20-40岁的青年人。Ippolito等发现甲下外生骨疣在女性中高发(男女比例为1:2)，而Miller-Breslow和Dorfman报道该病在男女患者中发病率相同。
骨软骨瘤由先天性因素引起，但患者可能主诉既往患处有过创伤引起的无明显临床症状的病变。Vazquez-Flores等通过对27例甲下外生骨疣患者的回顾研究发现，40.7%的患者主诉既往有创伤病史。创伤性感染或慢性激惹被认为是甲下外生骨疣的病因。Fikry等73报道28例外生骨疣患者中有21例存在创伤病史或反复的轻微创伤。
在甲下外生骨疣和甲下骨软骨瘤的鉴别方面，软骨帽的组织学特点具有诊断意义。对于甲下骨软骨瘤，透明软骨帽位于骨小梁结构之上。而对于甲下外生骨疣，纤维软骨帽为反应性纤维生长伴软骨化生。Jahss发现甲下外生骨疣组织学特点为刺激引起的慢性纤维化。纤维软骨帽下方的骨小梁与远端趾骨相连接。
在报道的21例甲下外生骨疣患者中，Ippolito等发现12例为从事跳舞、体操或足球的运动员。普遍认为过紧的脚趾套增加了对甲板背侧面的压力，这种压力刺激导致了甲下外生骨疣的发生。创伤与随后发生的甲下外生骨疣之间的联系同样能解释为什么运动员中这种疾病的发病率增加。许多患者主诉例如跑步或行走等运动能加重疼痛，并且感觉疼痛最有可能来自病变部位外侧脚趾套的挤压。
甲下外生骨疣容易被为漏诊或者误诊为其他脚趾甲畸形。甲板的抬高(图2A)和脱色与慢性甲真菌病或甲下血肿相似。Chinn和Jenkin报道了2例因近端甲沟疼痛接受了失败的基质切除手术的病例，随后被诊断为甲下外生骨疣。鉴别诊断包括甲下疣、化脓性肉芽肿、血管球瘤、角化棘皮瘤、甲下痣以及表皮样囊肿及类似恶性病变。
侧位或斜位的X线检查可以最好的显示病变，支持该病的诊断。外生骨疣典型地表现为生长于远端趾骨背侧中线上方的外生形骨性肿物。病变可以表现为远离骨干生长。基底部为蒂状或无柄状，但尖端为扁平形、凹陷形或者穹窿形。
骨软骨瘤表现为来自远端趾骨近骺端的骨小梁呈无柄状或蒂状扩张。基底部为无柄状、蒂状或环状。除非发生钙化，否则透明软骨帽不可见。尽管病变可以较大，但影像学表现较其实际尺寸要小。
De Palma等报道了11例接受部分甲切除手术治疗的甲下外生骨疣的病例。通过组织化学和免疫组化方法检测，他们得出结论绝大多数的甲下骨肿物表现为常规的骨软骨瘤的组织学特征，并且病变与骺线的距离与其组织学特点无相关性(图2B-F)。
图2 A.甲下外生骨疣使得甲板抬高；B.9岁患儿第三脚趾疼痛性病变为骨软骨瘤，之前诊断为甲下疣；C.上述病变的手术治疗包括切除脚趾甲；D.术中显露骨软骨瘤及软骨帽；E.病变被分离并切除；F.术后6周，新的脚趾甲开始长出。
甲下外生骨疣切除术
小的无症状的病变可以观察并保守治疗，但对于有症状的病变(甲下外生骨疣或甲下骨软骨瘤)最常用的治疗方式仍是手术切除。手术方式包括上述提及的血管球瘤的治疗方法，或是接下来的技术(图3A-D)。手术切除后甲床遗留的缺损可以通过二期愈合达到恢复。然而，一些学者采用人造的胶原基质替代皮肤也获得了成功。
手术技术
1.实施趾间麻醉，采用0.25英寸的引流管或商用管型止血带。
2.实施部分或完全的脚趾甲摘除。
3.在甲床取纵形切口。翻开外生骨疣上方的甲床，注意避免损伤甲基质。
4.以骨凿或咬骨钳清除外生骨疣，并刮除病灶基底部。
5.重新复位甲床并以可吸收缝线缝合。
6.加压包扎并在术后24h更换敷料。需持续更换敷料直至引流消失。以弹力绷带保护甲床直至疼痛消失。
复发
外生骨疣不常复发，但如切除不彻底则能继续生长发育。复发可能是由于对脚趾甲持续地刺激造成的。Miller-Breslow和Dorfman报道实施一次完全切除组织活检的复发率是53%，而实施局部扩大切除并基地刮除预期的复发率仅为5%-6%。
图3 手术切除甲下外生骨疣技术。A.完全摘除脚趾甲以便显露外生骨疣；B.在甲床采用纵形切口，避免甲基质损伤；C.掀起甲床；D.在外生骨疣边缘外侧将其切除，而后将甲床重新修复。
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