李文静 张晓朦 林志健
摘要 痛风病是与高尿酸血症及尿酸盐沉积密切相关的慢性、进展性、复发性代谢疾病，发病率逐年攀升，严重危害人民健康。张冰教授针对痛风病高血尿酸、尿酸盐沉积、急性炎症不同病程阶段的病理特点，建立“整合论治”的治疗策略，采用健脾祛湿化浊除痹以降尿酸、抗炎镇痛，实现截断高血尿酸、扭转尿酸盐沉积、抑制急性炎症的治疗效果，标本兼治全程干预痛风病，为临床治疗慢性复杂疾病提供新思路。
关键词 痛风病;整合论治;中医;临床经验; @ 张冰
张冰教授为首届国医大师颜正华教授学术继承人，颜正华名医工作室负责人，中医药传承与创新“百千万”人才工程岐黄学者（临床型），第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局临床中药学重点学科带头人。张冰教授从事中医药临床、教学、科研工作近四十载，临床诊疗经验丰富，尤其对尿酸代谢相关疾病研究深入，对尿酸代谢相关病有独到的见解。
现代医学对于高尿酸血症、痛风及其并发症的病理认识发展迅速、不断挑战临床治疗策略。高尿酸血症、痛风的发病率逐年升高，危害人们身心健康，但人们对本病的重视程度仍有待提高，治疗药物亦有偏颇，单纯针对高血尿酸降尿酸、急性炎症发作抗炎镇痛的治疗已不能满足临床治疗需求[1-2]。针对这一现状，如何发挥中医药全程防治结合的优势，获得满意的治疗效果，亟待探索。张冰教授结合自身多年中医药临床经验与体会，提出了“痛风病”的临床新认知，以及“整合论治”的治疗新策略，倡导标本兼治、全程干预痛风病，疗效确切，优势显著。
1 提出“痛风病”新概念
现代医学认为，高尿酸血症是由体内嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致的血尿酸水平异常升高，表现为在正常饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平在420 μmol/L以上。痛风是当血尿酸水平超过饱和度时，析出的尿酸盐晶体沉积于关节、软骨、肾脏等组织器官，引起局部炎性反应和组织损伤，以痛风性关节炎、痛风性肾病为主要临床表现。而近年来，随着临床研究的不断深入以及先进影像检查技术手段的广泛应用，发现无症状高尿酸血症患者虽然没有明显的临床表现，但是存在TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性反应因子水平的升高[3-4]，关节和组织中出现尿酸盐沉积甚或骨侵蚀的现象[5-6]。可见，血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关并发症发生、发展的根本原因，提示高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程，是同一疾病的不同阶段。
研读中医学文献，不难发现其中有对痛风各病理阶段的论述。1）中医古籍对高尿酸血症阶段并无明确记载，中医对其也无统一的命名，但根据其血尿酸升高的临床表现，好发于肥胖、嗜食肥甘厚味之人的病理特点，有中医学者将其称为“血浊”“浊瘀痹”“膏浊病”[7-9]等。2）对于关节痛风炎症发作阶段的描述，可见于“痹”“痛风”“白虎”“历节”“脚气”等病症中，病名多针对其红肿热痛的临床表现。如《疡医大全》载：“痛风者，古名痛痹，俗谓之白虎历节风，即四肢骨节走痛也”。中医认为关节痛风的发生与素体虚弱、饮食失节、起居无常、外邪侵袭等因素密切相关，脾肾不足、开阖运化失司或过食肥甘，导致湿浊痹阻于关节、筋脉、肌肉，不通则痛，故发为痛风。如朱震亨云：“痛风者，多由体虚之人腠理空疏，为风、寒、湿三气袭入经络，入于筋脉、肌肉、皮骨，以致肌肉不仁，血脉凝泣，使关节不得流通，诸筋无以滋养”。《万病回春》载：“膏粱之人，多食炙煿、酒肉、热物蒸脏腑，所以患痛风、恶疮、痈疽者最多”。3）对于高血尿酸状态持續存在、形成尿酸盐结晶沉积于组织器官（主要为关节、肾脏）而导致的痛风石、痛风性肾病，中医尚未见到对应的病名，其症状、临床表现可归属于“尪痹”“肾痹”“水肿”“石淋”“癃闭”“关格”“虚劳”等病名中[10-11]。由此可见，中医对本病的病因病机有较为深入的认识，但相对分散，尚未将各病理阶段统一规范为一个明确的医学概念。
张冰教授结合传统中医理论与现代病理研究，认为应全程、整体地认识高尿酸血症、痛风性关节炎、尿酸盐沉积，进而提出了“痛风病”的概念：痛风病是与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关的进展性代谢疾病。张教授认为，饮食失宜、禀赋不足导致脾失健运、肾失开阖，湿邪内生是引起血尿酸升高的主要病因病机。高血尿酸向尿酸盐沉积转化是由于湿邪内蕴，加重脾肾功能障碍，形成恶性循环，不能将湿邪排出体外，湿聚而酿生痰浊所致。痰浊痹阻经脉，影响气血运行，不通则痛，痰浊瘀血留滞于关节、肌肉，遇寒冷、饮食、剧烈运动、情绪等因素刺激，则见局部剧烈疼痛、肿胀、发热、活动受限、功能障碍等急性炎癥发作的临床表现。《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。痛风反复发作，痰浊痹阻日久可郁而化热，阻塞血脉，痰浊、湿热、瘀血等多种病理产物互相搏结，阻碍脏腑气机运行，导致病情变化多端，可见关节肿胀变形、水肿、尿血、尿少、腰痛、头晕、心悸等多种症状，病理上可表现为尿酸盐沉积引发的痛风性肾病，甚或肾衰竭。
2 建立“整合论治”策略
目前，现代医学治疗痛风病多为对症治疗，高尿酸血症期降尿酸，痛风性关节炎急性发作期抗炎镇痛，而且除手术治疗外，尚无明确药物可以清除尿酸盐沉积。这种治疗策略以单一、分割的药物干预，难以契合本病进展性的病理特点;抗沉积药物的阙如，亦难以阻断病程的反复。针对这一现状，张冰教授根据多年临床经验，利用中医整体观念的理论优势，中药多成分、多靶点、多途径的作用特点，创新性地提出了“整合论治”策略，用以指导痛风病防治，整体调节痛风病进展全过程。
“整合论治”策略是指，整合勾连痛风病高尿酸血症阶段、尿酸盐沉积阶段、急性痛风性炎症发作阶段这3个不同的病理阶段，不仅要缓解刻下临床症状，扭转病理状态，同时要去除引发病症的源头，截断病理进程，全程干预痛风病的治疗策略。张冰教授认为痛风病虽然病情复杂、变化多端，在不同病理时期临床表现异质，但究其根本是饮食不节、脾肾虚弱、湿浊内蕴导致的机体尿酸代谢紊乱，继而引起的尿酸盐沉积及炎性反应。“整合论治”策略通过健脾益肾以调节机体代谢异常的状态，祛湿化浊除痹以降尿酸、抗炎镇痛，可实现截断高血尿酸、扭转尿酸盐沉积、抑制急性炎症，标本兼治痛风病的综合效用，契合于中医及现代医学对痛风病病理进展过程的前沿认知。
张冰教授建立的“整合论治”策略是中医“整体观念”在痛风病治疗过程中的具体实施。中医整体观念源于中国古代朴素唯物主义和辨证法的哲学思想，是中医学独特的理论基础与思维方式，是中医临床辨证、预防、治疗的重要指导原则之一[12-13]。张教授认为针对痛风病慢性、进展性、复发性的特征，要在把握本病核心病机的基础上，准确识别患者当前的病理阶段，分辨标本缓急，预见病情转归，才能够切当用药，正本清源，阻断病程进展，防止病情反复，取得满意的治疗效果。可见，针对痛风病全过程的“整合论治”策略是中医整体观念理论的落地转化，是张教授对于中医学的守正创新。
3 张冰教授“整合论治”痛风病的用药特色
3.1 既病论治，前瞻性防范
3.1.1 无症状高尿酸血症期 张冰教授治疗无症状高尿酸血症时，以健脾益肾、利湿泄浊为主，调理脾肾，恢复其运化水湿的功能，多选药性平和之品，如菊苣、茯苓、土茯苓、太子参、白术、薏苡仁、黄精、怀牛膝等;并辅以活血止痛除痹，既病防变，干预尿酸盐沉积，预防痛风发作，如秦艽、牛膝、槐米、赤芍、白芍等。患者在尿酸代谢紊乱的同时，往往会合并高血压及糖脂代谢紊乱，张教授每每叮嘱患者定期监测血压、血脂、血糖水平，并在必要时予以降压、降脂、降糖的预防和治疗，选药如罗布麻、石决明、桑枝、葛根、丹参、焦山楂、焦麦芽、焦神曲等。另外，由于高尿酸血症患者多因脾虚而伴有便溏的症状，张教授十分注意药物的选择，如使用白术健脾时多用炒白术，需活血补血时，不用当归，而用鸡血藤，以防生白术、当归滑肠之弊，选药精巧，独具匠心。
3.1.2 尿酸盐沉积期 张冰教授认为痛风病尿酸盐沉积期包括：无症状尿酸盐沉积、两次痛风急性发作的间歇期、慢性痛风性关节炎、痛风石等阶段，以尿酸盐结晶沉积在关节、肌肉、肾脏等组织器官为主要表现。治法用健脾化浊以降低血尿酸水平，活血通络散结以祛除尿酸盐沉积，力图截断高血尿酸，改善炎性反应状态，扭转尿酸盐沉积，进而阻断病程进展防止痛风急性炎症发作。张教授除了使用健脾祛湿降尿酸“专药”菊苣、茯苓、土茯苓、秦艽以外，更重视通络散结以祛除尿酸盐沉积，常用络石藤、青风藤、海风藤、鸡血藤、忍冬藤等藤类药物，以及金荞麦、猫爪草、浙贝母、半夏、陈皮、瓜蒌、夏枯草等消痰软坚散结之品。慢性痛风及痛风石患者病程多迁延数年甚至数十年，久病入络、久病及肾，多瘀多虚，张教授指出治疗应重视活血祛瘀、补益肝肾，常用丹参、川芎、三七、莪术、绞股蓝、红景天、怀牛膝、炙龟甲、炙鳖甲等，辅以虫蚁搜剔入络之痰浊瘀血，常用土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣等。
3.1.3 痛风急性炎症发作期 痛风急性炎症发作阶段的临床症状明显，主要表现为关节红肿疼痛难耐、活动不利。张教授认为有效缓解疼痛是本阶段治疗的首要任务，“急则治其标，缓则治其本”，用药以清热解毒止痛为主，运脾利湿化浊为辅，常用菊苣、土茯苓、黄柏、苍术、紫草、苎麻根、怀牛膝、薏苡仁、延胡索、细辛、赤白芍、甘草等。由于患者多疼痛较重，影响情绪和睡眠，张教授还会根据具体情况少佐疏肝理气、宁心安神之品，如柴胡、香附、酸枣仁、麦冬、小麦、茯神、合欢皮等。
3.2 特色药队，针对性用药
3.2.1 菊苣、茯苓、土茯苓 此三药均可健脾祛湿，菊苣、土茯苓还具有清热解毒、通利关节的功效，是张冰教授“整合论治”策略下标本兼治痛风病的核心药物组成。三药通过健脾运胃调节代谢紊乱，利湿泄浊加速体内代谢废物的清除，兼能解毒通利，适用于痛风病病理进展的全过程。现代药理研究亦表明菊苣、茯苓、土茯苓有明确的抑制尿酸生成、促进尿酸排泄，及抗炎镇痛作用，可显著降低血尿酸水平，改善炎性反应状态[14-16]。
3.2.2 秦艽、秦皮、菊苣 张冰教授临证多用此药队治疗急性痛风发作所致关节肿痛、筋脉拘挛，无论寒热新久均可加减配伍使用。秦艽苦辛性平质偏润，秦皮味苦性寒质偏燥，二秦合用辛散苦泄、祛风胜湿止痹痛以治标，配合菊苣健脾祛湿降尿酸以治本，抗炎镇痛效果明显，可缓解痛风病急性炎症的发作。
3.2.3 菊苣、土茯苓、槐米 菊苣、土茯苓健脾利濕、清热解毒消肿，槐米清热凉血、消肿止痛，入下焦，能使痰湿浊瘀之邪从下焦而走，可有效降低血尿酸水平，扭转尿酸盐沉积。
3.2.4 黄柏、苍术、薏苡仁、怀牛膝 四药合为四妙散，是张冰教授临证治疗痛风病下肢筋骨关节红肿疼痛的基础药队。黄柏性寒，清热燥湿、泻火解毒，善走下焦，苍术健脾燥湿，薏苡仁健脾益胃渗湿、舒筋活络除痹，怀牛膝补肝肾强筋骨、散瘀血消痈肿，偏行下肢，四药合用可整体调节脏腑功能，抑制尿酸合成，减轻尿酸盐沉积对肾脏的损害。
3.2.5 赤芍、白芍、生甘草、炙甘草 此为张教授化裁芍药甘草汤之意，赤芍、白芍一补一泄，入肝经血分，养血活血，柔肝舒筋以止痛，甘草生用解毒，蜜炙补益心脾，四药合用活血止痛，缓解痛风发作时的疼痛效果良好。
3.3 联合用药，顾护安全
张冰教授临证十分注重用药安全及患者的整体调护。1）关注痛风病治疗中联合用药的安全问题，痛风病临床症状变化多端，常伴有肾脏功能损伤，患者又经常同时使用非布司他、苯溴马隆、秋水仙碱、非甾体抗炎药等降尿酸、抗炎的化学药物，所以临床用药更应当小心谨慎，根据患者的既往史、用药史、过敏史合理选择中药，酌情增减化学药物。2）关注中药应用中的安全问题，痛风病临床病程较长，往往需要长期服药，易发生药物毒性蓄积，张冰教授临证选药多轻灵平和，不用或少用峻烈有毒药，同类药物交替使用，并嘱患者定期复查血尿常规，监测其肝肾功能，避免药害。其三，重视患者的饮食起居调护，嘱患者规律饮食、作息、运动，坚持低嘌呤低盐低脂饮食，忌酒及含果糖饮料，不熬夜过劳或剧烈运动。
4 验案举隅
4.1 病例1 某，男，29岁，2018年10月11日初诊。主诉：血尿酸升高1年。患者2017年10月于某院体检时发现血尿酸735 μmol/L，未予重视，未使用任何药物干预。2018年10月5日复查血生化示血尿酸777 μmol/L。现症见：易汗出、乏力，无关节肿痛，无痛风发作史。体型偏胖，平素饮食、作息不规律。纳眠可，大便黏滞，1～3次/d。脉沉滑，舌质暗红，舌体胖大，舌下静脉曲张，舌苔白。西医诊断：高尿酸血症;中医诊断：痹症，脾运失司，湿浊瘀阻证。治以健脾益肾，利湿泄浊。处方：太子参30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、菊苣10 g（以鲜品30 g代用）、泽泻10 g、秦皮10 g、秦艽10 g、土茯苓10 g、红景天20 g、川芎10 g、鸡血藤30 g、醋延胡索10 g、香附10 g、怀牛膝10 g。每日1剂，共14剂。水煎服，分早晚2次服用。并嘱患者服非布司他20 mg/d，与中药间隔1 h服，复查血常规、尿常规，日常监测血压、低嘌呤饮食。
2018年10月25日二诊，患者服中药2周，服用非布司他20 mg/d，无明显不适，乏力减轻，血尿酸544 μmol/L，血脂、血压正常，纳眠可，大便黏滞减轻，1～3次/d。脉滑，舌红苔白。上方去泽泻、秦皮、红景天、川芎、醋延胡索，加炒薏苡仁30 g、丹参30 g、木瓜30 g、伸筋草30 g、苍术10 g、赤白芍各10 g、生甘草10 g。每日1剂，共14剂。水煎服，分早晚2次服用。
2018年11月16日三诊，患者复查尿酸335 μmol/L，服用非布司他20 mg/d，无明显不适，脉滑，舌胖苔略黄腻。上方去丹参、木瓜、伸筋草、赤/白芍、黄芩、香附、生甘草，加泽泻10 g、黄柏10 g、防风10 g、萆薢10 g、豨莶草10 g、怀牛膝10 g、醋延胡索10 g、凌霄花8 g、砂仁10 g、泽兰10 g、秦艽10 g、槐花10 g。每日1剂，共14剂。水煎服，分早晚2次服用。
嘱患者定期复诊、复查肝肾功能血常规等项目。后随访患者，诉近2年血尿酸均维持在360 μmol/L左右。
按：患者青年男性，血尿酸明显升高，未合并血脂、血糖紊乱，血压正常，未出现关节肿痛症状，属痛风病的无症状高尿酸血症期。该患者体型偏胖，加之作息不规律，饮食失调，导致脾胃运化功能失调，痰湿内蕴，治疗时以健脾化湿祛浊为主。患者虽无痛风急性发作症状，但为阻止病情进一步发展，在健脾化湿祛浊的基础上，加用益肾、活血、通利关节、清利湿热的药物以祛除体内瘀浊，预防肾脏、关节病变的发生。临床使用非布司他降尿酸常用剂量为40 mg/d，患者在使用中药干预的基础上，将非布司他用量减半，亦可维持正常血尿酸水平，提高了药物的安全性及有效性。
4.2 病例2 某，男，38岁，2018年10月25日初诊。主诉：血尿酸升高15年余，双踝关节间断肿痛1年余。患者15年前发现血尿酸升高，未规律治疗。1年前出现双侧踝关节肿胀、疼痛，当地医院诊断为痛风性关节炎，予降尿酸、消炎镇痛药物治疗，具体不详。近一年双踝关节肿痛4～5次，每次持续1～2周，血尿酸约680 μmol/L。2018年10月15日再次出现双侧踝关节肿胀、疼痛，不能行走，影响睡眠。时有心慌、自汗、胃胀、口臭。患者血压、血糖正常。既往中度脂肪肝2年。脉沉滑，舌红苔黄。西医诊断：急性痛风性关节炎，中医诊断：痹症，湿热痹阻证。治以清热利湿，通络止痛。处方：太子参30 g、茯苓30 g、泽泻10 g、苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、菊苣10 g（以鲜品30 g代用）、桑枝30 g、桑寄生30 g、羌活8 g、独活8 g、川芎10 g、鸡血藤30 g、麦冬10 g、五味子8 g、砂仁10 g（后下）、怀牛膝10 g。每日1剂，共7剂。水煎服，分早晚2次服用。嘱低嘌呤饮食，禁酒。
2018年11月1日二诊，患者服上方1周无明显不适，双踝关节肿痛明显缓解，左踝偶有疼痛。近一周无心慌、自汗，纳可，偶有胃胀、呃逆。眠可，二便调。脉沉滑，舌红苔薄白。上方去茯苓、泽泻、独活、羌活、麦冬、五味子，加炒白术30 g、陈皮10 g、厚朴10 g。每日1剂，共14剂。水煎服，分早晚2次服用。
2018年11月16日三诊，患者双踝关节已无肿胀疼痛，血尿酸460 μmol/L，偶有胃胀，纳眠可，二便调。脉沉滑，舌红苔薄白。上方去苍术、黄柏、桑枝、桑寄生，加茯苓30 g、土茯苓30 g、秦艽10 g、槐米10 g、生甘草10 g。每日1剂，共14剂。水煎服，分早晚2次服用。嘱坚持低嘌呤饮食，禁酒，定期复诊、复查血尿酸水平及肝肾功能。随访1年痛风未再次发作。
按：患者青年男性，血尿酸升高多年，出现痛风急性发作。患者嗜食海鲜、肉类，日久致脾胃运化失司，蕴生湿热痰浊，流滞经络，痹阻关节，不通则痛。脾为后天之本，肾为先天之本，二者具有运化水液、泌别清浊之功。脾肾亏虚则升清降浊功能失调，进一步加重水湿内蕴，积聚成痰，郁而化热。因此，治疗时除了以清热利湿、通络止痛为基本原则外，还应健脾益肾，促进机体水液代谢。同时随证加减，调畅脏腑气机，使水谷精微运化输布正常，减少痰湿、瘀浊的蓄积以及痹痛的发生。
5 小结
张冰教授建立的“整合论治”策略，在其痛风病长期的临床实践中获得了满意的临床疗效，既能缓解痛风病的临床表现，又能截断痛风病的病理进程，并在长期的临床中防范药物对肝肾功能的影响，防范药物过敏反应。此外，张冰教授带领的研究团队建立了符合痛风病病理进展特点的特色鹌鹑模型，运用该模型证实了张教授“整合论治”策略的核心药物组成可显著降低血尿酸水平、改善尿酸盐沉积、抑制炎性反应、减轻肾脏损伤，具有调节尿酸代谢、抗炎、抗氧化、保护肾功能的多重药理作用[17-20]，相关研究成果已获得多项国家级和省部级奖励，值得进一步研究，并广泛推广应用。
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（2020-12-10收稿 責任编辑：徐颖）
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