浅析“阳虚则外寒，阴虚则内热， 阳盛则外热，阴盛则内寒”

《素问·调经论》指出：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。论述了阴阳盛衰产生的病理机转，对临床颇有指导意义。下面笔者结合自己的临床体会，对其含义进行初步探讨。

1、卫表阳虚而外寒

“阳虚则外寒”，是指卫阳不足，寒邪乘虚而入，邪犯皮毛，而出现恶寒的症状，非里虚寒证。假若是元阳不足的虚寒证，就不会单纯出现“外寒”，内寒必然同时要存在。《伤寒论》中少阴病“病寒身蜷而利，手足逆冷者不治”，表明里虚寒证除有“恶寒”外，尚须有“下利”等里证表现。而此句经文只言“阳虚”而“ 外寒”，未提及“内寒”，所以“阳虚”只是指卫表阳虚，“外寒”是由于外感寒邪而形成，其症状可以是恶寒、畏寒或寒栗。《素问·调经论》原文对此还有详细的解释，谓：“阳受气于上焦，以温皮肤、分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通则寒气独留于外，故寒栗。”这就是“阳虚则外寒”的发病机理。在这种情况下，“寒”是辨证的要点。张仲景在《伤寒论》中明确指出，“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。一“必”字更强调了恶寒是关键，这是与此文精神完全一致的。《难经》称此为阳虚阴盛，并提出“阳虚阴盛，汗之则愈”的治疗法则。（按：原文的意思是指因寒邪犯表，阻遏卫阳之气，使卫气不能达于肌表，在表的卫阳不足，致使寒邪独留体表而产生外寒，出现寒栗的症状。这种寒并非虚寒，实为外感寒邪早期，出现表证的恶寒。这里的阳虚表现症状主要是在上、在表，从经文中可以看出，阳受气于上焦，上焦的位置经文是这样描述的：“上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”上焦的阳气应该是卫气的一部分，因为它具有和卫气相同的性质，例如，上焦的阳气与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，另外上焦的阳气也像卫气一样走表，当腠理开泄时阳气泄而汗出。从上焦的走向来看出于胸中，沿着手太阴经脉流行到阳明经脉。总之，阳受气于上焦，这里是指卫气，卫气源于水谷精微，出于下焦，循行于脉外。所谓“阳虚则外寒”实际上就是卫阳虚，不能温煦肌表，因此而外寒。但是，卫阳虚又是从何而来的呢？根据卫出于下焦的理论，卫阳虚应该与胃肠之阳气有关，胃肠的阳气又与五脏的藏精相关，因此虽然是表现为卫阳虚，但是根源还是五脏的精化气不足。由于卫气主表，太阳也主表，究其根源两者不同，卫气源于水谷精微，而太阳经是人体的阳位，是太阳光线照射到人体的部位，是人体阳气最旺的地方，卫气主要经过膀胱经，但不是只流行于膀胱经，而是全身在表的部位都有卫气。这里还要鉴别一下，“阳虚则外寒”与“阴胜则身寒”（《素问·阴阳应象大论篇第五》），前者是指膀胱经阳气不足而生外寒，后者是指五脏阳虚生内寒，两者都有恶寒症状，表现症状与治疗方法有着本质的不同。）

2、太阴气虚而内热

“阴虚则内热”，是指太阴不足，气虚发热，不是肾水不足，虚火上炎，而见眩晕，口干，溺赤，五心烦热等。肾虚而表现的内热以自觉午后潮热为主，而此句经文中“内热”是指“发热”或“身热”；“阴虚”是太阴脾虚。《素问·调经论》中说的很明确：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”劳倦伤气气虚下陷，阴火上犯所造成的内热，即东垣之“热中”，其表现为“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛”。治疗当以“劳者温之”，“损者益之”为法则，东垣以甘温除热的补中益气汤来治疗此症。假如误以甘寒养阴，苦寒泄火，则中气愈伤，“身热”愈甚，可出现烦躁神昏等变证。（按：由于劳倦，形气衰少，五谷之气虚弱，上焦不行，下脘不通，所以胃气热，热气熏胸中所以生内热。从经文中可以得知，所谓的内热实际上是来自于胃气有热。胃以降为顺，胃有热是由于胃气不降而逆于上所致，比较典型的阳明热证包括阳明经证的四大症状，阳明腑证的痞满燥实四大症状，都是胃热气逆的表现。胃热气逆于上而熏于胸中而成内热，这个成因应该是比较常见和典型的。治疗方法也比较明确，前者用白虎汤，后者用大承气汤等。而因为气虚造成胃气不降的病症相对来说就比较复杂了。根据原文所述，胃气不降逆上的原因是下脘不通，而下脘不通的原因是劳倦，“形气衰少，五谷气弱，上焦不行”。这个病因与常见的因阳明腑实引起的胃热气逆截然不同，为什么看起来是个虚证，也可以形成胃气逆上的热证呢？劳倦的病机是气虚，气虚的病机是肺气虚，肺脾同为太阴，脾为肺之根本，主升；肺为脾之标，主行。经云：“气虚者肺虚也，气逆者足寒也。”因为肺气虚所以形气衰少，而肺气虚的原因是由于五谷之气虚弱，五谷气弱就是脾气运化不足。由于脾气虚，水谷精微不能上注于肺，而成肺气虚。肺气虚无力推动上焦运行，上焦不行则下脘不通，因而胃气上逆而生热，热气上熏胸中，耗损阴液而成阴虚生内热。从这个方面可以更好的理解李东垣的补中益气汤。）

3、卫阳拂郁而外热

“阳盛则外热”，是指卫阳拂郁而致的“发热”，而不是指里实热证。里实热证应有口渴、汗出，大便干等症状，即属《伤寒论》中的阳明病。此句经文只含“外热”，未提及“内热”，故“阳盛”并非是里热炽盛，而是表阳亢盛。《素问·调经论》中又述：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”表明卫表阳受气于上焦，也就是肺。通过肺气的敷布作用，使阳气布散，达于皮肤而温煦皮肤分肉。卫气被寒邪所束，则肺气闭而不宣，卫阳拂郁于肌表则为表热，即此句之“外热”。《伤寒论》中的“或已发热”就是此句中的“外热”。所以说，阳盛则外热，为表热证。若误认为是里实热证，用清下之法，必致热邪内陷或形成结胸、痞证等变证。“玄府”，毛窍之汗空也。（按：前“按”中讲的卫气和上焦的关系，卫气行于上焦，肺气主上焦气机的通畅，肺主呼吸，上焦因此气机流畅。因此，卫气运行周身的动力源于呼吸，肺气的呼吸作用是至关重要的，它不但贯心血脉，推动血在脉中的运行，同时还是上焦卫气运行的根本。肺宣发肃降的功能正常，则上焦通利，皮肤汗孔正常开阖，腠理不闭，汗出顺畅。即使有热，随着肺气的呼吸，腠理疏泄，玄府洞开，汗出而热退。如果是肺气闭郁不通，气逆而上，瘀阻上焦，上焦不通利，腠理闭塞，玄府闭阖不开，则卫气闭郁于腠理而生外热。对比“阳虚则外寒”与“阳盛则外热”，两者都是阳气失调，而造成外寒或外热。其中阳虚则外寒是由于卫阳虚不能温煦腠理肌表所致。阳盛则外热是由于肺气闭郁而致上焦不通利，因此皮肤致密，腠理闭塞，汗不出，最终导致卫气郁滞而生外热。“阳盛则外热”还应该与“阳胜则身热”（《素问·阴阳应象大论篇第五》）相鉴别，前者是肺气闭郁而生上焦热证，后者是肺肾阴虚发热。前者为实热，多集中在上焦；后者为阴虚发热，是由于五脏阴虚所致。）

4、寒伤中焦而内寒

“阴盛则内寒”，是说寒邪直中于中焦，造成里实寒证，而不是传经之邪所致的阳虚阴盛之里虚寒证。《素问·调经论》谓：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”这是由于饮食寒凉，损伤脾胃，使中上二焦阳气消减，而寒邪独留，引起血脉凝涩而脉不通，阴盛则脉亦盛大，寒凝而脉涩，这种内寒叫“中寒”。中寒不同于虚寒，虚寒之脉微细，中寒之脉盛大而涩；虚寒之证有“但欲寐”等精神疲惫表现，而中寒有寒气生浊，浊气在上则生䐜胀（chēn zhàng），或便溏，口不渴。治疗当温中散寒，宣通阳气，寒去而阳复，血脉自和。（按：据经文所述，内寒的脉大且涩，一般来说脉大，或者脉搏跳动强有力都不是好现象。有些人以为脉搏跳动有力是表示阳气充足，其实临床表现并不尽然，脉大或者强而有力多是由于经脉气血瘀滞所引起的。脉大且涩就是典型的血脉瘀阻的脉象，造成血瘀的主要原因是寒凝，由经文知，这里的寒凝是由于厥气上逆，积于胸中所致，寒气积于胸中而“温气去”。此厥气上逆是源于中、下焦，例如，过食寒凉引起的胃寒，或者脾阳虚生内寒，甚至肾水盛而肾精化气无力也是形成寒气上逆胸中的原因之一。由于寒气瘀阻肺的气机，肺气无力贯心血脉，气滞而血瘀。由于血瘀脉阻而五脏藏精不足，精虚则化气不利，因此生内寒。）

综上所述：“阳虚则外寒”与“阳盛则外热”，均指表寒证，即太阳病恶寒发热的症状。由于“阳虚”或“阳盛”产生了“外寒”或“外热”，以此来解释太阳伤寒是很确切的。“阴虚则内热”和“阴盛则内寒”之阴是指太阴而言，这里的“虚”即太阴之虚，指太阴之阳气虚，脾阴下陷，阴火上乘的“内热”症，这里的“盛”是指太阴寒邪盛。可以看出这段经文中所谓“阳虚”、“阳盛”的部位都在表，“阴虚”、“阴盛”的部位都在里。古人非常重视阳气，而寒邪最易伤人阳气。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”说明阳气的重要，而在阳气中卫阳尤为重要。（按：关于“阳虚则外寒，阴虚则内热， 阳盛则外热，阴盛则内寒”这句话，经文的原意与现代的概念有所不同，应加以区别。）（转自：《山 西 中 医》 1997年8月第13卷第4期）