五脏别论

脏者，乃内脏，亦内藏（zàng），藏物者也。而就脏论，唯《内经》宗其总也。本文以《素问·五脏别论》展开。

《素问·灵兰秘典论》有“十二脏之相使”论。何为十二脏？心、肺、肝、脾、肾、膻中（心包络）为六脏，小肠、大肠、胆、胃、膀胱、三焦为六腑。六脏藏神，六腑藏物，但凡藏物者，又皆可名脏名腑，故六脏六腑皆谓之脏，即云十二脏也。相使者，六脏六腑相为传使也。故“凡此十二官者，不得相失也”，失则灾害至矣。又《素问·六节藏象论》有“十一脏”之说，即五脏六腑共为十一脏也。但胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏气皆升，故“凡十一脏，取决于胆也。”所谓求其至也，皆归始春。但肝之疏泄功能正常，则有助于胆汁正常排泄，脾胃之运化功能亦健旺。

《素问·六节脏象论》和《素问·三部九候论》又有“形脏四，神脏五，合为九脏”论。形脏者，藏有形之物也。神脏者，藏五脏之神也。藏有形之物者，胃与大肠、小肠、膀胱也。藏五脏之神者，心藏神（心包络代君，亦神也），肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，肾藏志也。按脏腑各六，只五脏藏神，肠胃膀胱受盛水谷。胆属腑并奇恒之腑，故与脏功能相似（主决断），囊中之胆汁纯粹，不藏有形也；三焦虽主决渎运行水液，但更是通行原气（元气）之道路，故藏无形之气，而亦不藏有形者也。故胆与三焦不属形脏也。此便以九脏在内，以应九野，九窍在外，以应九州也。所谓五气入神脏以通九窍，五味入形脏以养九脏也。是五脏之神，由肠胃津液所生也。胃主化水谷之津液，大肠主津，小肠主液，膀胱者，津液之所藏，故以四腑为形脏，而人之阴阳气血，肌肉经脉，皆由此九脏之所生也。诚五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生也。故“五脏已败，其色必夭，夭必死矣。”（《素问·三部九候论》）“夭”，死色也。言五脏之神气，由形脏之滋生（神气生于五味）；五色之外荣，由五脏之所发（死生之色生于五脏之气）。“故色见青如草兹者（死草青而带白）死，黄如枳实者（黄而带青）死，黑如炱者（黑而带黄）死，赤如衃（pēi，凝聚之血）血者（凝血赤黑）死，白如枯骨者（死白枯干）死，此五色之现，死也。青如翠羽者（翠绿色）生，赤如鸡冠者（鲜红色）生，黄如蟹腹者（灰白之间）生，白如豕（shǐ，猪）膏者（润白色）生，黑如乌羽者（藏青色）生，此五色之见，生也。”（《素问·五脏生成篇》）

《素问·五脏别论》则有“藏精气而不泻”者名脏、“传化物而不藏”者为腑之论。地主闭藏而上升，天主化施而下降，言人之脏腑形骸，应象天地阴阳之气也。“脑髓骨脉胆女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名若奇恒之府。”（《素问·五脏别论》）尽管奇恒之腑在形态上多属中空而与腑相似，但在功能上则“藏精气而不泻”而与脏相似，既区别于脏，又不同于腑（传化之腑），故与五脏并主精而皆可名脏也。由于胆汁由肝产生，为精纯清净之液，故胆为“中精之府”（《灵枢·本输》）、“清净之腑”（《千金要方》）、“中清之腑”（《难经·三十五难》）者也，其只贮藏精汁，不贮藏或转输浊物。“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名若传化之腑。此不能久留，输泻者也。”（《素问·五脏别论》）所谓脏为阴，地为阴，地之浊气升于天，天受之而复降于下，故名若传化之腑，天主化施也。但三焦以气化为主，以行疏通水道，运行水液之传化也。肛门为九窍之一，乃胃肠之末，上合于肺，故“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”（《素问·五脏别论》）也。何谓“五脏使”？五脏之浊从此而出也。水谷之清者，荣于五脏；水谷之浊者出于六腑。清中之清者，荣于经脉；清中之浊者，复传化于肠胃、膀胱。所谓传化之腑“受五脏浊气”也。积肠胃之腐秽从肛门泻出，则谓“水谷不得久藏”也。可见饮食于胃，有气味清浊上下出入之分，当知奇恒之府，亦受清中之清者也。十二脏、十一脏或九脏中皆谓五脏藏神，五味入口藏于肠胃（胃化水谷之精），津液藏于膀胱，以养五脏之神气，是以五脏藏精气以养五脏之神也。五脏六腑与奇恒之府，并受胃腑水谷之所滋养，故知奇恒之府亦所以藏精神气血者也。“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”（《素问·五脏别论》）精微充盈而满而养，此“满而不实”方可藏而不泻，“故满而不能实”也；“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚”，此“实而不满”方可传化而不藏，“故实而不能满也。”“不能实”、“不能满”，是自然之生理，更是不变之生理。否则，病矣。故脏腑皆为藏物者也，只不过脏藏不泻之物，腑藏不藏之物而已。精足神全，精竭神萎；神守精壮，神耗精衰。故修养之士，欲积精全神，通玄牝，养胎息，结灵孕，殊知五脏，又不可不知奇恒之府也。脑名泥丸宫，为上丹田。骨藏髓，脉藏血，诸髓血脉皆会于脑，故脑为精髓之海。舌下为华池，有廉泉玉英二窍，通于胆液。故《黄庭经》曰：“玉池清水灌灵根，审能修之可常存。”结精育胞化生身，留胎止精可长生。女子者，玄母也。胞者，养胎息结灵胎者也。《胎息经》曰：“胎从伏气中结，气从有胎中息。”故曰脑髓骨脉胆女子胞，此六者，更当藏密而不可虚泻者也。又肾藏五脏之精，常能遣其欲澄其心，则可养上、中、下三丹田而蓄其精也。故曰方士者，谓能上通泥丸，下养胎息也。

“魄门亦为五脏使”，而“气口何以独为五脏主？”五脏之气皆变见于气口是也。何谓“气口”？寸口脉也。即今之桡动脉。然“气口亦太阴也，是五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”（《素问·五脏别论》）水谷入胃，由足太阴脾脏转输，以灌溉四脏。然水入于胃，则由手太阴肺脏之通调而四布；谷入于胃，则淫精于脉，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于脏腑。是足太阴之转输，手太阴之行气也。言足太阴转输水谷之精，而手太阴亦为胃以养五脏气。所谓“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”（《素问·五脏别论》）故“气口”者，手太阴之两脉口也。然胃气绝则手脉或无，或冲阳脉止矣。故“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”（《素问·五脏别论》）“下”，凡病必察其下二便也。然后调适其太阴气口之脉，以决脏腑之气也。《灵枢·本脏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此人之常平也。”不平则病矣。故观其志意、寒温，联系脉象便知脏腑是否有病或所受之病也。又鼻为上窍，其下为魄门。“故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”（《素问·五脏别论》）即五脏有病见于上，则鼻为之不利。而五脏有病见于下，则便有所不调，故凡病必察其下者，魄门为五脏使也。五气者，臊焦香腥腐，在天为气也。臊气入肝（肝木气臊，故溺臊），焦气入心，香气入脾，腥气入肺，腐气入肾，此谓“天以五气食人者”也。

古人理色脉而通神明（指自然神明与人之神明），不治已病治未病；今人观色脉以决死生，施药石以治内外之已病也。故“古人治病，唯其移精变气，可祝由而已。……当今之世不然……小病必甚，大病必死，故祝由不能已也。”（《素问·移精变气论》）此谓往古人精气充足，精神完固，可移精变气（移精变气而能通神明）；今人则阴阳精却，精神内虚，难以移精变气也。往古之人，居禽兽之间而不惧于物，寒暑得宜而四时之气调，无眷慕之累而精得其养，无伸官之形而不劳其神，居恬淡之世而志意自适，故邪不能深入（邪不入五脏骨髓，伤不近空窍肌肤）也。即便有病，亦是药石不治之奇病也。“故毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已。”（《素问·移精变气论》）此谓祝由之道，移精变气，以我之神而通神明，有至道存焉（祝由系古中医一科。即欲祝由愈病，亦须移精变气，而后能通于神明）。今人能养其精气神者，亦可祝由而愈病，汤药针石亦能治之，但如精神散失，虽有灵丹也无能为已，所谓“得神者昌，失神者亡”矣。故“今世治病，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈”（《素问·移精变气论》）也。阴阳不测谓之神，神用无方谓之圣，精气充足可通神明，则阴阳和而神气通畅，又何患邪贼之为害乎？故“拘于鬼神者，不可与言至德。”（《素问·五脏别论》）至德者，至道之掌执也。欲其移精祝由而愈病者，才可与言至德。若唯拘于鬼神之事，则不可与言至德也。若不能藏此精神以通“鬼神”（无以移精变气），当以针石治其外，汤药治其内矣。若恶于针石，不许治以汤药，治之亦无功矣。所谓“恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”（《素问·五脏别论》）关于脏腑阴阳之病，必须审证辨脉，治以针石醪醴，而不是拘于鬼神，此可参观本馆藏原创“读'异法方宜论'”中之论五方五治之法也。

脏腑不得相失之整体，起核心作用者应是脾胃。《素问·灵兰秘典》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·六节脏象》曰：“脾胃大肠小肠三焦、膀胱者，仓廪之本，荣之居也，名若器，能化糟粕，转味而入出者也。”所谓脾胃运纳五谷也。五味入胃，脾为转输，以养五脏。唯足太阴脾独受水谷之浊而为藏荣者，且具升降出入之气，能运化糟粕，转味而入养五脏，输出腐秽于二阴等。即脾为转输之官，肠胃主受传水谷，三焦主决渎水道，膀胱为水精之府。故脾应为五脏（内脏）主也。脾以肠、胃、三焦、膀胱，并受传水谷之精粗而总为仓廪之本也。养护此“官”此“本”者，能全精气神也。张志聪认为：“神者，水谷之精气也，盖本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神。”故从一定意义上说，修者修了好脾胃，有了好脾胃才有谷精化阴精，阴精化阳精，阳精化炁、神之修为，才有史上住世七百年之释教迦叶，住世一千七百十二年之宝掌和尚等修者。所谓“精神专直，魂魄不散，悔怒不起”而“结精育胞化生身，留胎止精可长生”也。平人亦一样，脾胃难化谷精则不能久世，无精则死。

“经曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴，而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。又曰魄门，为五脏使，与前为七，而唯胆属少阳，特曰中精之府。此七者之有病，其受病不与脏腑之主时者同，是脏腑之一异也。”（《内经博议》）又《五脏别论》所论奇恒之府与五脏六腑之功用，与《六节脏象论》及《五脏生成篇》等有别，故名“别论”。《别论》还指出诊脉独取寸口之道理，论及医生临诊时有关事项，阐明不信鬼神信医学之科学思想，这是古中医之浑朴而又伟大之处。