资深艺人安迪因食道癌过世。食道癌一夕之间,变成癌友间热烈讨论的话题。到底食道癌会有什么症状?在治疗中,又该注意些什么呢?今天,为您一次解答!
食道癌,细胞型态超过九成以上都是属于鳞状上皮细胞癌,而腺癌占的比例仅约一成;这一点跟欧美国家大大不同。最近 10 几年来,在欧美国家的食道腺癌发生率急速增加,腺癌的比率已经佔全部食道癌患者的60-80%。但在亚洲绝大多数的患者还是属于鳞状上皮细胞癌。
两种细胞型态肿瘤分布的位置略有不同:腺癌的位置,会比较靠近食道及胃的交界处;而鳞状上皮细胞癌的分布遍及整段食道,以食道中段最常见。
食道癌的发生,除了跟抽烟、喝酒、槟榔密切相关之外,之前曾经得过头颈部癌症的患者更应特别小心防范。
另外,由于食道的病灶早期没有症状,也不会造成疼痛,加上食道是一条由肌肉构成的软管,具有扩张的弹性,肿瘤可以长到很大才开始造成症状,因此当患者开始出现吞咽困难或吞咽疼痛等症状的时候,病情常常已经进展到癌症晚期,变得难以处理。因此,早期筛检,早期发现,才能提高食道癌的治愈率。
食道癌,会有什么症状?
吞咽困难及疼痛:最常见的症状,就是吞咽困难,以及吞咽疼痛。一开始是固体食物吞咽有困难,随着肿瘤长大,慢慢的连液体食物也无法吞咽,严重时,会完全无法进食;病患常合并有体重减轻、癌症恶体质,以及营养不良。
呕吐物中带血、吐血、解黑便:由于肿瘤会有很多新生的血管,加上这些新生血管结构与正常血管不同,血管壁十分脆弱,因此稍一用力,血管便可能破裂而出血。流出的血液,可能随着咳嗽或呕吐的用力,而从嘴巴吐出。若是往下流入胃部,再经过消化道,由粪便中排出,便可能有解黑便的情形。
呼吸困难:由于食道的前方是气管,肿瘤向前侵犯时,可能压迫气管,造成呼吸困难、咳血的症状。若是控制声带的喉返神经(位于主动脉附近)受到肿瘤侵犯,患者还会有声音沙哑的问题。
淋巴肿大:如果食道肿瘤转移到颈部淋巴,可能在锁骨上方或颈部,可以摸到肿大的淋巴结。
为什么食道癌的预后这么差?
容易早期淋巴转移:由于食道的黏膜下方,分布有非常丰富的淋巴群,因此,当肿瘤侵犯到食道的黏膜以下时,癌细胞便很容易沿着这些淋巴往上或往下扩散。就连距离原发肿瘤4-5公分处的淋巴结,也有可能有癌细胞转移。
食道没有浆膜层:和其他的消化器官相较,食道少了一层浆膜层,对肿瘤侵犯的阻挡力少了一些;所以当肿瘤侵犯到食道的肌肉层以后,就可能侵犯到周边的器官。
附近有太多重要的器官:在胸腔中,食道的正前方是气管及心脏,正后方则是大动脉。当肿瘤长大,向前或向后侵犯时,不论是要手术切除,或进行放射治疗,困难度都会大幅增加。
肺部状况较差:食道癌的病患由于常常是老烟枪,年纪又老迈,常会有肺功能不佳或慢性阻塞性肺病等问题。加上手术时,因需进入胸腔,对肺部功能相对影响也较明显。
营养状况不佳:食道癌的病患,常常因为吞咽困难或吞咽疼痛,无法摄取足量的食物,热量不足,蛋白质也不足。常会有营养状况不佳的问题。当要开始进行比较强的抗癌治疗,不论是手术、放射治疗或化学治疗,病患常会因为营养不良,无法接受完整的治疗,或造成治疗中断。
什么时候会需要接受放射治疗?
早期(第一、二期)食道癌的患者,若因为体力较差,或是年龄太大,无法开刀或不愿意开刀,可以采用放射治疗的方式来处理,但治愈率会比使用手术治疗稍差。
第一期食道癌患者接受内视镜手术后,术后发现肿瘤侵犯深度达黏膜下层的患者。
第一、二期食道癌患者,接受手术切除后,在手术刀口附近发现还有残余的癌细胞。
局部晚期(第二、三、四期)食道癌,能以手术切除的患者,在手术前合并化学治疗及放射治疗,有机会使肿瘤缩小,增加手术完全切除机会、提升治愈率及降低复发率。一般在完成放射治疗后,会在疗程结束后 4-6 周,再评估是否能进行手术切除。
局部晚期(第二、三、四期)食道癌,无法以手术切除的患者,可采用放射治疗合并化学治疗。
若食道癌发生骨转移、脑转移、出血,或压迫食道、气管、大血管等状况,无法治愈时,可用姑息性放射治疗来减轻病患的不适和症状。
照射的范围包含哪里?
食道癌放射治疗的范围,通常以食道肿瘤本身为中心,向上及向下延伸3-5公分,再向四周延伸大约1公分。向上向下延伸的原因是,食道的黏膜下层具有丰富的淋巴,癌细胞可能延着这些淋巴的走向蔓延,因此照射的部位会包含肿瘤上方及下方约3-5 公分的正常食道。
另外,因为食道的位置可能随着吞咽的动作而左右移动,每天的位置可能都不尽相同,为了确保肿瘤接受到完整的照射,照射的范围会向四周延伸大约1公分。
除此之外,若肿瘤位在颈部或食道上半部(支气管分岔以上),照射的范围可能包含双侧颈部的淋巴结,以及二侧的锁骨上淋巴结。在纵膈腔中的淋巴结,若有不正常增大的现象,也会包含在治疗的范围内。
若是肿瘤位于食道下半部(支气管分岔以下),则照射的范围可能会包含胃部周边的淋巴,以及腹部大血管周边的淋巴结。
我可能面对什么急性副作用?
放射治疗的常见急性副作用,就是照射部位附近的器官以及组织的发炎反应。食道癌放射治疗的急性副作用,就和附近的器官发炎,有密切关系。这些器官包含食道本身、胃部、喉咙、气管、心脏、以及肺部等。
疲倦、嗜睡:人的身体受到放射线照射后,会产生发炎反应,释放出组织胺或是细胞激素所引起的不舒服。这就像平常发烧和感冒一样,当人的身体产生发炎反应时,我们就会觉得疲累,想多休息。 发生率约50%,一般发生在每天放射治疗后约1-3小时;大部分的人程度不严重,仍可正常工作及上班;有些人会觉得自己的体力变得比较差,想睡觉的时间变得比较长;仅有极少数病患需卧床休息。
照射部位皮肤的发炎反应:食道癌患者的皮肤发炎反应,通常集中在前胸、双侧的颈部、以及背部。
喉咙发炎:如果肿瘤在颈部的食道,正前方的喉咙在治疗时会受到照射,因而产生声音沙哑、喉咙痛、以及吞咽疼痛的症状。大约在疗程开始之后2-3周,患者开始会有症状产生。
食道发炎:在放射治疗开始约二周以后,肿瘤所在的位置以及附近正常的食道开始会产生发炎反应。患者在吞咽时,一开始会觉得有异物感(觉得吞东西卡卡的,食物比较吞不下去),到了第三周以后,吞咽有时会伴随有疼痛(当食物通过食道的时候,会觉得有尖锐的疼痛,这种疼痛的感觉可能会往前胸和后背延伸)。
这时候,您需要对食物做一点调整,不要吃太硬、太烫、太难消化或刺激性的食物,改成尽量摄取流质、质地柔软或温度较低的食物。大约20-30%的病患会有较为严重的疼痛,造成进食困难、体重减轻,而需要放鼻胃管。
通常这样的症状在放射治疗结束后,大约 2-3 周便会慢慢改善。到了治疗结束后约 4-5 周,大部分就会慢慢复原了。若同时合并化学治疗或标靶治疗,症状持续的时间会更长,程度也会越严重。
胃部发炎:如果肿瘤位于下段的食道,胃部在照射时会有发炎的状况。胃液的分泌会减少、胃壁上的绒毛会萎缩、胃的黏膜会变的比较薄,就可能发生消化不良,或是胃溃疡。
气管发炎:因为气管就位于食道的正前方,在照射食道的肿瘤及纵膈腔的淋巴结时,就会造成气管发炎;气管发炎时,病患容易有咳嗽的症状,也可能有少许的痰,并且可能产生胸闷的感觉,但一般而言程度不严重。
放射性肺炎:以放射线治疗食道癌时,正常的肺部一定会接受到部分放射线的照射,当肿瘤分布的范围越广,或肿瘤越大,正常的肺部接受到的剂量就会越高,发生放射性肺炎的风险也会增加。
若您年纪较大、过去曾经抽烟、曾经手术切除一部分的肺、有慢性阻塞性肺病、肺气肿的病史、或同时合并化学治疗或标靶治疗,放射性肺炎发生的机率和严重度也会随之增加。
整体而言,大约 80~90%的患者都会有程度不一的放射性肺炎,但并不是每个人都有感觉,真正有症状的患者只占25-30% 左右。
放射性肺炎发生的高峰期,落在治疗全部结束后1-2个月。但从治疗结束后的2周,一直到治疗结束后10个月内都可能发生。
患者可能会有干咳、走路活动时变喘易累,以及轻微发烧的症状;若您在治疗结束后产生上述症状,要及时就诊。因为此时需要进一步的检查,才能分辨肺炎到底是放射线造成,或是严重感染导致。
大部分放射性肺炎的病程会持续2-3周,约有10-15 %患者会因为症状严重,需要药物以及住院治疗;大约有3%的患者,会因为放射性肺炎以及后续并发的细菌性感染,造成呼吸衰竭而必须插管急救。
心脏血管毒性:若您的肿瘤位于食道下段或位置靠近心脏/大血管,那么在接受放射治疗时您的心脏会接受到中等程度的放射剂量,以目前的治疗技术而言,在治疗中很少会对心脏或血管造成严重的影响,但有少数病人会发生心包膜炎或心肌炎,而造成呼吸不顺、胸闷、或是心悸的症状。
食道-气管瘘管或食道-主动脉瘘管:少见,但致死率高。由于食道位于气管的正后方,主动脉的正前方,当肿瘤侵犯的深度较深,或长得较大时,肿瘤可能侵犯到气管后壁或主动脉的动脉壁,当治疗持续进行,若肿瘤缩小,加上肿瘤原先的侵犯程度太严重,便可能发生食道-气管瘘管或食道-主动脉瘘管。
发生食道-气管瘘管时,因为食道和气管相通,食物会经由瘘管进入气管、肺部,造成严重发炎及感染。而发生食道-主动脉瘘管时,则会有大出血的状况,处理上非常棘手。但除非肿瘤长得非常大,否则并不需过份担心这个状况。
保得了心脏,保不了肺
俗话说:跑得了和尚,跑不了庙。对食道癌的患者来说,则是保得了心脏、保不了肺。由于照射角度的先天限制,若要让食道处的剂量足够,心脏和肺脏势必两者得牺牲一者。
而因为食道癌的存活率相当差,放射性肺炎又发生得早,跟心脏的毒性相比,相对来说更容易影响到患者的生命。所以,通常医生在选择时,会以压低肺部的剂量为第一优先考虑,心脏所接受的剂量则放在次要的考虑。
急性副作用,该怎么处理?
饮食调整、营养均衡、消炎止痛、小心谨慎。
由于大部分的副作用都来自于发炎及疼痛,因此急性副作用的处理着重在止痛消炎,以及注意患者的营养状况及体重。
在疗程结束之后,则要小心放射性肺炎的逆袭,如果有干咳、易喘易累或发烧的症状,必须马上复诊。
我可能会面对那些晚期副作用?
皮肤的晚期变化:照射过后的皮肤会变得比较干燥,排汗功能也较差,这是因为放射线对汗腺和皮脂腺的伤害是不可逆的,因此皮肤会分泌较少的油脂,汗液的分泌也会变少,因此照射过后的皮肤会有长期干燥的问题且不易恢复。另外,照射过后的皮肤对温度调节的能力会变得较弱,因此患者若待在温度较高的环境,会比较容易觉得不舒服。
有些患者在治疗结束后的2-3年内,皮肤会产生微血管扩张、色素淡化(皮肤变白)、色素沉着(皮肤变黑)等慢性变化,稍微影响外观,但对功能上没有影响。
局部组织纤维化:长期而言放射治疗会使受到照射的组织产生纤维化的现象,但这是慢性的变化,常常发生在治疗结束后 1-2 年。因此受到照射的胸壁、背部以及附近的组织会变得较硬,摸起来会有硬及紧绷的感觉。病患可能会有腰酸背痛或是局部紧绷的症状。
肺部纤维化:在放射性肺炎发生后,接受到较高放射剂量的肺部会慢慢产生纤维化,因此,患者在治疗过后,肺活量及肺功能会变得较差;这样的变化虽然可以通过运动稍微改善,但无法完全恢复。一般在治疗结束后一年左右,肺功能会比原来减少约 10-15 %。病患会觉得运动较为吃力,特别是激烈运动时,但一般的日常生活起居影响不致于太大。年纪较大的老人、之前肺部接受过手术,有慢性阻塞性肺病、肺气肿,或是抽烟的患者,由于肺功能原本就比较差,纤维化的影响将会更为明显。
食道狭窄或蠕动变差:食道接受较高剂量的患者或原先肿瘤较大的患者,会因为食道组织纤维化及神经受损的关系,而造成较为严重的食道狭窄或吞咽困难(约 30%)。大约有60% 左右的病患吞咽功能还能维持和原来相同。若在放射治疗后接受手术切除食道及重建,则比较不会有此种副作用。
长期心脏血管毒性:若食道肿瘤位于心脏后方或附近,由于心脏接受的放射剂量较高,在治疗后10-15年发生心肌梗塞、心脏瓣膜闭锁不全/狭窄或心律不整的机率会略为增加。
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