Nauth 学者在其发表在 J Orthop Trauma 上的一篇文章里详细介绍了异位骨化（HO）的防治策略，本文列举了相关要点，一起来看下：
什么是 HO
HO 是指在肌肉骨骼系统之外出现的骨形成，按照形成原因可以分为三类：创伤性、神经源性、基因性。
创伤性 HO 和骨科创伤相关；神经源性的 HO 和中枢神经系统的创伤相关；基因性的 HO 较为少见，主要发生在进行性骨化纤维发育不良（FOP）及进行性骨发育异常（POH）中，基因 HO 的研究有利于我们对 HO 的形成原因进行解释。
HO 的病理生理学
HO 的病理生理学机制和骨折的愈合过程相类似。目前已经明确的主要的三个因素包括：骨诱导骨祖细胞、诱导刺激、适宜的生长环境。尽管和骨折愈合的环境不同，但这些因素为类似骨形成、诱导、传导的过程奠定了良好的基础。
骨形成是指在骨折愈合过程中一群类别相似的骨祖细胞聚集参与骨的形成。在 HO 的形成中，该过程表现为病理性的骨增殖和分化，已有较多研究支持上述结论。简单地讲，HO 的形成是一群具有骨形成功能的细胞群在某些环境内聚合产生类似骨折愈合的过程。
骨诱导和蛋白相关，最为著名的是 BMPs，该蛋白可以开启骨形成过程。在 HO 的形成过程中，炎性信号和 BMP 信号同时发生作用，该观点已经得到了基因性 HO，FOP 等遗传学研究的支持。
骨传导指在骨形成过程中为骨生长及骨内血管化提供合适的支架。在 HO 形成的概念中，骨传导环境是由肌肉组织（通常是遭受创伤的肌肉组织）提供，作为纤维增殖骨组织的一个适合环境，促进成熟 HO 形成。和骨折愈合过程类似，这些创伤性组织表面上氧气张力缺少，而这是软骨骨化骨形成一个前提条件。
目前已经存在的研究 HO 病理生理学的证据特别强调了两个概念：第一是 HO 病理生理学过程在很多方面和骨折的愈合过程相类似，这给创伤性骨折患者的骨折治疗和 HO 预防提出了难题；第二是随着对 HO 的病理生理学机制的深入了解，可以期待未来 HO 的预防和治疗的更加创新的方法。
骨科创伤患者 HO 的预防
临床上最为常用的 2 个方法是 NSAIDs 及单剂量的放疗。
NSAIDs 的作用机制主要是通过抑制前列腺素相关的炎症反应从而感染 HO 的形成。目前临床上使用最为广泛的预防 HO 的 NSAIDs 药物为吲哚美辛，治疗周期为 6 周。单次剂量的放疗主要作用机制为抑制快速增值和分化的骨祖细胞，因此需在 HO 始动因子开始发挥作用的 72 小时内进行，甚或更早。
放疗是指在术后 72 小时内单次应用 700-800 cGy 剂量的放射线进行照射，目前已有随机研究证据表明其临床疗效和吲哚美辛治疗组的预防效果相当。放疗被认为可以将 HO 的发生率降低至 4-9%。尽管放疗和吲哚美辛治疗相比可以降低长骨骨折部位的骨不愈合发生率，但其治疗成本较高，放射学治疗同时还可能增加患者罹患放射线诱导肉瘤的可能性（尽管目前并没有相关的临床报道）；同时放疗还可能对患者的手术切口部位愈合产生影响。
Blokhuis 和 Frolke 等对放疗和吲哚美辛预防 HO 的效果进行了一项系统分析，发现吲哚美辛药物预防组的总体 HO 发病率为 8.9%，放疗组的总体发病率为 8.3%，组间比较有显著差异，但因为两者发病率相接近，在临床上很难说明哪个预防效果更佳。
根据目前已经存在的研究证据，我们在临床中通常使用吲哚美辛作为髋臼骨折后入路和扩大入路的术后 HO 的预防用药。对某些不能耐受 NSAIDs 药物或者是存在骨折不愈合高危因素的患者，在放射线治疗时间窗内进行放疗。
据目前已知研究，可以得出以下这些结论：
1. 骨折不愈合是放射线治疗的一个禁忌征；
2. 目前并没有证据支持对高风险患者可以采用有效的 HO 的预防措施，但我们认为对这些患者可以考虑选择使用 NSAIDs 药物进行预防。
骨科创伤患者 HO 的治疗
HO 的治疗指征包括：
创伤部位的运动范围受限、疼痛、神经卡压、皮肤溃疡、假体部位不匹配等。
HO 的早期治疗包括：
寻找其他可能引发疼痛的因素，如感染、骨折不愈合、创伤后骨关节炎、神经瘤、复杂区域疼痛综合症、内部排列不匹配；除外其他原因后可以采取理疗或者服用 NSAIDs 类药物。
在这个阶段，使用 NSAIDs 药物的主要目的在于减少炎症反应及疼痛，而非预防或者减少 HO 的形成。若患者上述治疗无法奏效，存在持续的 HO 系统症状，可以进行手术切除，术后可以采取预防措施减少 HO 的再发生率。
通常手术治疗 HO 需要待血液中碱性磷酸酶水平降低，同时 HO 部位的骨在放射学及骨扫描上显示成熟后才可以进行。
然而，上述治疗方法是临床医生的长期经验总结，近期已有研究证据表明，在 HO 发生早期即进行手术切除 + 二期预防措施是一个安全的，并且有较多好处，包括手术更容易、可以进行更加有效的康复锻炼、改善关节周围软骨功能等。
术前三维 CT 扫描可以为手术的策略制定及邻近结构的术中识别提供参考（图 1）。
图 1. 29 岁男性患者，颅脑损伤致硬膜外血肿，行开颅血肿清除术，持续昏迷，ICU 重症监护治疗，髋关节部位出现 HO，严重限制患者患肢运动，该三维 CT 显示患者髋关节前方 HO 分期为 Brooker IV 期。
鉴于目前的研究存在着误差，我们只对那些骨折愈合良好，术后康复功能锻炼顺利的患者进行 HO 手术治疗。在进行手术治疗前，我们通常对 HO 部位进行三维 CT 扫描重建以利术中辨别相关结构。
手术治疗原则：
充分的软组织暴露，对神经血管结构进行仔细的辨认，并在手术区域进行仔细的止血。
二次预防 HO 形成的措施包括：
单剂量术后放疗，及较少采用的 NSAIDs 类药物预防。
这类预防措施可以有效的减少术后患者 HO 的再发生率，改善患者的关节功能（图 2）。
图 2. 图 1 中同一位患者，采用改良 smith-petersen 入路进行 HO 切除，同时辅以术后 24 小时内放疗，图 2-a，b 分别显示患者术前术后髋关节活动度，图 2-c 显示取出的 HO 骨碎块。
爆炸性损伤和 HO
现代战争的特点导致高能量肢体创伤的患者增多，相对而言，HO 的发生率也逐渐升高。
Forsberg 及 Potter 等报道在战争创伤患者的 HO 发病率约 64.6%，远高于城市内车祸伤等骨科创伤患者。他们发现这类患者 HO 的危险因素包括：TBI、年龄小于 30 岁、截肢、多发性肢体损伤、ISS 评分大于 16 分等。
对爆炸性损伤患者的研究为 HO 发病机制的认识提供了一个良好的途径。在这些创伤患者中发现较多可以预测 HO 形成的表面分子如血清中的 IL-6,IL-10,MCP-1，创伤部位的 MIP-1a 等。
研究表明战争创伤相关的软组织较普通软组织包含更多的结缔组织祖细胞。此外，从随后发展出现 HO 的战争创伤相关的患者中搜集到得标本发现骨生成骨祖细胞及多骨形成基因水平等较未发展出 HO 的患者有所上调。
中枢神经损伤和 HO
目前关于中枢神经系统对 HO 形成的影响（神经源性 HO）仍存在较多疑问。
通常假设：
神经源性的 HO 是由神经-骨信号直接作用于骨代谢而形成的一种疾病状况，更具体的说是直接作用于骨祖细胞的分化，作用的细胞信号因子包括：leptin、Glutamate、Calcitonin 基因相关蛋白、p 物质、肠内血管活性肽、Catecholamines 等。
目前已有研究显示神经源性的 HO 发展主要是因为中枢神经信号抑制减弱，而局部刺激增强从而导致非骨骼部位出现成骨细胞的分化和形成。
总结
1. 临床上对 HO 预防和治疗需要权衡 HO 预防和骨折愈合之间的平衡性。
2. 对不同人群需制定合理的 HO 预防和治疗策略。
3. 今后的研究的主要方向是进一步明确 HO 的病因，并根据病因等开发新型的预防和治疗药物，以改善骨科大创伤手术后患者的功能预后。
骨哥提问：
联系客服
